380、伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。
“以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗”是说明“复极汗”的原因，也就是因为病家体表有气机郁滞，所以给他热水或者用其他发汗的 *** ，从而造成了病家大量出汗。
这段条文是说病家生病了，一开始用了峻猛的催吐、攻下的 *** ，这造成了病家明显的虚弱，但因为“外气怫郁”，所以又用了发汗的 *** ，造成了大量出汗，病家从而哕。“哕”跟干呕类似，但是连续、频繁，这是太阴病的重证，病情很重。出现哕的原因是胃中寒冷，也就是体内虚弱太严重了。
这实际是说大吐、大下、大汗从而严重损伤正气，因此导致了太阴病，所以就呕逆不止，治疗上应该温补太阴才行。
大吐大下之后，病家已经明显虚弱了，此时的“外气怫郁”很有可能是无根之火，也就是真阳外散，也就是317条通脉四逆汤证所说的“里寒外热……其人面色赤”，退一步讲，即使是表证，也就是出现前面23条的麻黄桂枝各半汤证、25条的桂枝二麻黄一汤证时，也不能解表，应该先针对里虚，进行温补才可以。
手脚冰凉怎么办？自有古方《当归四逆汤》来拯救！现代很多人都会出现手脚冰凉的现象，尤其是女性，那么手脚冰凉是怎么回事？中医认为，手脚冰凉主要有两种原因，一是阳气虚衰，二是气血不畅。
一、身体阳气虚衰，不能温煦人体，特别是处于四肢末端的手脚就更得不到阳气的温煦，还有一部分手脚冰凉的人，受到父母遗传，先天气血不足，多属阳虚型体质。
二、身体本身的阳气并不虚衰，但气血运行不畅，导致阳气瘀滞在体内，不能达到手脚，出现发凉的情况。这种人只是手脚发凉，身体躯干部分是不怕冷的，甚至怕热。所以要活血化瘀，疏通经络，改善血液循环。
对此，中医有固定的处方来治疗手脚冰冷，如十全大补汤、八珍汤、四君子汤、四物汤、理中汤、附子理中汤、桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、当归四逆汤、肾气丸、右归丸等。
那么今天我们就来主要谈谈张仲景的《当归四逆汤》。
当归四逆汤出自《伤寒论 · 辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒、养血通脉，是治疗血虚寒凝证的经典方。由当归、芍药、桂枝、细辛、通草、大枣、甘草组成。主要用于血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细。
先来分析一下组方：
君药
当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉；
臣药
细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；
佐药
通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝燥烈大过，伤及阴血。
使药
甘草兼调药性。
温阳于散寒并用，养血与通脉共施，温而不燥，补而不滞。
所以当归四逆汤主要是起到温阳散寒、通经活血通脉的功效，因此在临床上，凡是因为阳虚寒凝，血脉不通所导致的手足麻痹、四肢不温、冻疮、肌肉关节酸痛、痛经、关节炎等症状，都适合用这个方加减调理。
加减变化 ：
治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品；
若加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；
若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛；
若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。
当归四逆汤虽然是古代的方子，但由于配方严谨，功效卓著，所以在现代临床上应用也十分广泛，不仅可用于四肢手足冰冷，对于更严重的下肢静脉栓塞、闭塞性动脉硬化等周围血管疾病也有不错的疗效。
现代临床中也常用于手足逆冷、冻疮、痛经、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。但对于少阴阳虚寒厥者，本方不宜使用。
当归四逆汤的积极作用比较多，但是当归四逆汤禁忌依然存在，因此我们不能忽视，特别是一些身体本身就患有疾病的人来说，在食用之前，要搞清楚自己是否能够食用该种汤类，切记不要因为自己的马虎而让疾病变得越来越严重越来越糟糕。
四逆汤在原著 *** 有 12 条条文，每条条文症状叙述不一。历代医家对四逆汤证的病机功效及适应症历来有不同的见解。本文从 “典型-非典型-变化”三个方面分析四逆汤在原著中的应用思路，学习张仲景诊疗思路与用方策略。
01
四逆汤典型应用
见厥逆之低血容量性休克
四逆汤典型应用为少阴病寒化证，病机为心肾阳虚、阴寒内盛，可见四肢厥逆、下利恶寒、精神萎靡、脉沉微细等症状，其中典型症状为四肢厥逆，原文见于《伤寒论》第353条、354条和388条。其典型特征有二，一为有重复发汗或剧烈吐、利、汗出的病史，二为出现厥逆的症状，提示心肾阳虚的全身虚寒证。《诸病源候论·伤寒厥候》云:“此由阳气暴衰，阴气独盛，阴胜于阳，故阳脉为之逆，不通于手足，所以逆冷也。”附子为治疗阴证之一要药，四逆汤功效为回阳救逆。
从现代医学角度分析，四逆汤典型应用实为汗、吐、下利所致的低血容量性休克。休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。临床主要表现为表情淡漠、反应迟钝、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等，这与少阴病厥逆脉微细、但欲寐的阴阳两虚状态相符。现代医学治疗休克以补液扩容为首要，采用改善微循环、升压、强心等治疗。古代治疗以温里、回阳通脉为大法，以促进机体代偿。药理研究亦表明，四逆汤有增强心肌收缩、改善微循环等作用。
02
四逆汤非典型应用
防治休克
1.见 “下利清谷”防四逆于未然
四逆汤典型证候多由剧烈的吐、泻、发汗而来，为防止疾病进展出现厥逆，故需提前防治。如第91 条认为伤寒误下后，出现下利清谷不止、身疼痛，急当以四逆汤救里; 第 225 条: “脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。
太阳、阳明病见下利清谷为里虚寒重证，进一步发展易致少阴难治之证，四逆汤方中附子、干姜温阳补火散寒，炙甘草补下利之阴虚，可用于治疗下利之里虚寒重证。
病至三阴属正虚阶段，见虚寒下利更需提前防治。第372条:“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”从传变风险角度考虑，虽未至下利清谷程度，然此条见于厥阴病篇，若先发虚人之汗，恐造成亡阳之证，故先以四逆汤温其里。
而第389条则体现了考虑四逆汤药物损伤方面，曰“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。此条见于霍乱病篇，霍乱病吐利大汗出后，阴液大量耗伤，若予之附子、干姜用量大的通脉四逆汤，恐其燥烈进一步损伤阴液。
正如原文第29条所提及发汗后见厥、烦躁吐逆之阳虚证，且有咽干、脚挛急之阴虚证。刘渡舟认为，此情况在扶阳时不可耗伤弱阴，故不用燥烈之附子，而用炮干姜，并倍用甘草监干姜之峻，以护其阴。病情危急，亡阳在顷刻之间，故先使用药力较轻的四逆汤回阳救逆，若不效再用通脉四逆汤。
2.见 “脉沉者”急温之
少阴司水火，为人体阴阳之根，少阴心肾阳衰，则见“脉微细，但欲寐”。第323条:“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”该条文尚未出现四逆、下利之症，也未说明有脉微、欲寐症状，《注解伤寒论》云:“此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之”。
少阴病实为正气虚损阶段，脉沉提示心肾阳虚显现，进一步发展即可见厥逆等症。陆渊雷《伤寒论今释》云:“四逆者，四肢厥逆也，通常为高度心脏衰弱之征，故四逆汤为强心主剂。”未见四逆之前急予四逆汤振奋阳气，以免延误病情。
此条文有早期治疗、防治病势增剧的积极意义，这与现代医学早发现、早诊断、早治疗的防治休克原则相一致，故祝味菊认为，四逆汤适用标准为凡脉见沉迟弦微之阳虚脏寒，阳越于外者，皆主之，不必见于厥逆下利才可用之。
《伤寒论》第324条、377条四逆汤的应用则体现了张仲景衡量主症与全身状态之间的轻重缓急关系。第377条主症为“呕”，为胃中虚寒气逆所致，应治以温阳降逆止呕，然脉弱、小便利、微热表示其全身阳气虚衰，风险提示易见厥逆亡阳之险，故先以四逆汤救其阳，全身阳气回复则呕可自止，可达到间接治疗之目的。而第324条与阳气虚衰状态相似，不能耐受攻伐吐下，故以温阳为先，阳气复则饮可化。
03
四逆汤变化类方
1.四逆汤之 “变”方随症加减
本文将四逆加人参汤、白通汤、通脉四逆汤等作为四逆汤之“变”方，治法未变，依四逆汤证之症状变化而加减。
一方面，四逆汤证大多因剧烈吐利而来，见厥逆脉微之里寒症状的同时，亦有阴液损伤之里虚，方中干姜、附子回阳救逆，炙甘草既可缓干姜、附子燥烈之性，又可补阴液之虚。
若少阴病主症见虚寒下利病重，四逆汤药轻，则将炙甘草易为葱白，加强通阳散寒之力，此为白通汤;若阴寒太盛，四逆症基础上见“利清谷，脉微欲绝”，且有格阳之变，“身反不恶寒，其人面色赤”有阳气亡脱之险，故加大干姜、附子用量，名为通脉四逆汤。
另一方面，汗下吐利致阴液耗竭，张仲景强调亡血者，加人参益津血，为四逆加人参汤;若见脉微欲绝，甚者无脉者，阴伤之象恐草木滋阴之品力所不及，速用猪胆汁、人尿血肉有情之品补充人体阴分，且有反佐作用，防止格拒热药，为白通汤加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤。
2.四逆汤之 “变”方反见烦躁
四逆汤证阳虚寒盛应见精神萎靡、但欲寐症状，然干姜附子汤证和茯苓四逆汤证反以烦躁为主症，两者主症相反，而后者烦躁是因虚阳浮越扰于心神所致，故治疗仍应遵扶阳之法。干姜附子汤证为误治致证情突变，阳气大虚，四逆汤去甘草，急煎顿服取其速效; 而茯苓四逆汤证为阴阳两虚，见昼夜烦躁，加人参、茯苓可宁心安神。
3.四逆汤之 “化”方阳虚兼水湿
附子汤、真武汤为四逆汤之 “化”方。少阴病阳虚阴盛，兼有水湿，不可轻易用汗法祛湿，“亡阳故也”，治法当温阳以散寒，利水以祛湿。生附子燥烈不可久服，避免耗散弱阳，改为炮附子; 茯苓、白术利水渗湿兼健脾。
然有寒重和湿重之分，附子汤为阳虚寒湿在表，人参、附子益气温阳; 而真武汤为阳虚兼表里水湿俱盛，伍生姜宣散水气，故柯韵伯认为，附子汤是温补以壮元阳，真武汤是温散而利肾水，两方似同而实异。
本文来源：《中医杂志》2018年16期，作者戚瑜清，李成卫，王庆国
80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
栀子干姜汤方
栀子十四个（掰） 干姜二两
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
这一条也是说病家被误用了下法，但是这种下法比较严重，是“丸药”下的，也就是含有巴豆的药物，一般使用这种药物后病家会出现真正的虚——也就是内里不足的情况。丸药下后，体内亏虚，可能会出现胃口差、大便不成形，甚至呕吐等问题，这就是出现了太阴病，因此治疗上需要使用干姜一类的药物来温补体内阳气。同时病家还有心烦、身热等栀子证的表现，所以依然选择栀子。
体内阳气不足，存在寒证，所以选择干姜；表现出身热、心烦等心胸部位的热证，所以配合栀子。病家的情况是寒热错杂，治疗上也就寒热并用，始终是辨证施治——根据病家的脉象、舌象、症状来治疗。
病家表现出来的情况有寒有热，并且寒热之间是没有关联的，不是真热假寒，也不是真寒假热，就是实实在在、真正存在的寒与热，那么治疗上就寒热并用，用热药来治寒证，用寒药来治热证，栀子干姜汤如此，半夏泻心汤如此，乌梅丸如此，干姜黄连黄芩人参汤亦如此。
病家如果寒热都有，但是真寒假热，像是225条、317条、353条、370条等等，那需要治疗真正的病因，也就是寒证，采用四逆汤、通脉四逆汤治疗，寒去热自消。如果是真热假寒，像是168条、169条，那就清热即可，不用温阳。
栀子豉汤、栀子厚朴汤是阳明病的处方，栀子干姜汤是太阴阳明并病的处方。
栀子干姜汤的常用剂量：炒栀子12克 干姜9克，3.5碗水泡四十分钟，煎至1.5碗，分两次温服。
手脚怕冷关节痛怎么办？中医外治有妙招相信许多朋友都有过到了冬天手脚冰冷的情况，或者夏天吹空调，亦或者天气突然降温降雨时出现类似情况，严重的人甚至手指脚趾变白、变紫，关节僵硬、冷痛。当出现上述症状时，我们就需要注意保养自己的身体了，这是人体受寒邪侵袭，血脉不和所致。
从中医理论来说，寒主收引，当寒邪侵袭人体时，血脉会收缩，肢体末端缺血所以会见到变白、变紫的情况。但需要注意的是并不是所有人都会这样，正常人气血冲和，阳气可以到达四末，完全不惧怕寒邪。这就是中医所说的：“正气存内，邪不可干”。然而还有一部分体质较差的人，特别是风湿病患者，体内往往存有寒邪、瘀血，阻滞络脉，气血运行不畅，发为此病。这类人还容易得冻疮，都是因为血脉不和，四末无法得到气血温养所致。
想要治疗此类病症，中医自古早有妙方。东汉张仲景《伤寒论》中桂枝汤、通脉四逆汤就特别适合这类阳虚气血运行不畅的患者。但是我临床遇到很多患者觉得内服中药太过麻烦，或者说目前正在服用其他中药，不方便再使用别的内服药，于是我采取了中药泡手、足浴的外治疗法，同样取得了不错的疗效，而且经济、安全。下面跟朋友们分享下这个我在临床常用的外用方。
桂枝20g、川芎20g、没药20g、艾叶20g、伸筋草30g、透骨草30g，加水煎煮半小时，兑入适量温水，泡脚或者泡手30-40分钟。如果骨节疼痛较重者，可加威灵仙20g。一副药往往可以反复使用3次，切忌内服，只可外用！只可外用！只可外用！
此方主要用于阳虚寒凝所致的手足怕冷、筋脉屈伸不利、骨节僵痛，外治法需要长期坚持才能见到疗效，每日坚持浸泡，一个月左右可初见疗效。
伤寒论偶感——盘点一下“四逆辈”治疗手足厥冷的，仲景都叫……四逆，除了四逆汤和四逆散在之前说过了，这里在盘点一下其他“四逆”，这些四逆主治有些差别，分析仲景的用药差别也能体会它的用意。
69．发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两 人参一两 附子一枚(生用，去皮，破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
发汗后，又下，津液亏虚，阳随阴脱，一般用四逆汤，但是这里用了茯苓四逆汤，主要是出现烦躁，用茯苓来养心安神，人参益气养阴，安神定志。有的时候，我们会发现，仲景会特别简洁的用一味药来对一症，主方一点也不变。本方里，发汗后又用下法，除了伤阴亡阳，脾气亏虚是不可避免的，选用茯苓人参不仅可以安神除烦，还可补脾气补卫气。
351．手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
当归四逆汤方
当归三两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 细辛三两 甘草二两(炙) 通草二两 大枣二十五枚(擘，一法十二枚)
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
当归四逆汤在这里是比较特殊的，它主治的症状是四肢厥冷，脉细欲绝，但是这个症状不是由于脾肾阳虚引起的，而是气血不通引起的。脉微欲绝者和脉细欲绝是有差别，微说明无力，属于阳气不足，细说明脉道不充，是血虚的表现，这在脉诊里面一定要分清。另外手足厥冷不一定像脾肾阳虚那样全身都处于恶寒的状态，而是以肢体远端表现得明显，这是因为肢体远端血液循环更加不畅的原因，那这种血液循环不畅的原因是由于寒凝，所以在本方中用了桂枝细辛，血虚用了当归芍药大枣，通草是为了加强通血脉的力量。
352．若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归四逆加吴茱萸生姜汤方
当归三两 芍药三两 甘草二两(炙) 通草二两 桂枝三两(去皮) 细辛三两 生姜半斤(切) 吴茱萸二升 大枣二十五枚(擘)
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。(一方，酒水各四升。)
内有九寒，加用吴茱萸和生姜，吴茱萸入肝胃，生姜入肺胃，两者辛散之力尤强。可以驱脏腑之寒于外。有人会问，为什么不用附子干姜呢，附子干姜补阳力量肯定要强于吴茱萸和生姜，但是我们要知道，本病的主要矛盾还是在寒凝血脉上，行气活血，温通血脉才是主要方向，而吴茱萸生姜的辛散行气的力量要更明显一些。表里兼顾的作用要更明显一些，所以仲景会在这里加吴茱萸生姜。
370．下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤方
甘草二两(炙) 附子大者一枚(生，去皮，破八片) 干姜三两(强人可四两)
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
317．少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤之前讲过了，这里就不在重复了，它用于阴盛格阳，比四逆汤更加危重，
390．吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
通脉四逆加猪胆汁汤方
甘草二两(炙) 干姜三两(强人可四两) 附子大者一枚(生，去皮，破八片) 猪胆汁半合
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓；内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。
本方出现在霍乱篇，呕吐下利都消失，按理症状缓解了，可是汗出，手足厥冷，四肢拘急，一派亡阴亡阳之象，本来属于阴盛格阳的，现在阴液也要枯竭，所以用猪胆汁益阴回阳，引干姜附子入脾肾之阳，不至于被格拒于外。
385．恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
四逆加人参汤方
甘草二两(炙) 附子一枚(生，去皮，破八片) 干姜一两半 人参一两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
这里说了一种现象腹泻停止是因为无物可泻，前面也谈及是因为耗伤阴虚，本方加人参。有人会问既然是亡阴血，为何不加补血药养阴药比如地黄当归阿娇之类，需要注意的是在仲景的方中，亡阴亡阳的先补阳，亡气亡血的，先补气，因为亡阳亡气，比亡阴亡血更有生命之危，而且先补阳补气，阴血才能补上来，先补阴血容易阻遏气机。
茯苓四逆汤方解之我见茯苓四逆汤系东汉张仲景所创，原方由茯苓四两，人参一两，生附子一枚(去皮，破八片)，炙甘草二两，干姜一两半组成。仲景原文论述该方仅第69条云:“发 汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”而对其方解却历代争论颇多，给今人学习和应用该方带来许多不便。
笔者认为方中茯苓利水渗湿，人参救阴补 津，附子、干姜回阳，共成回阳补阴、利水伐邪之功。
方中生附子、干姜、炙甘草及其剂量即四逆汤原方，附子生用回阳救逆，干姜温中散寒，炙甘草既益气补中，又可缓解附子的毒性，这是历代医家所共同认识的。
对方中之人参、茯苓二味，历代却有很多争论。
成无己云:“茯苓人参以养阴”；
柯韵伯认为“茯苓以滋阴”；
程郊倩云:“茯苓清热除烦”
尤在径曰:“茯苓人 参甘草之甘所以养正”；
南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；
四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”。
只有《医宗金 鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，
又说茯苓“伐水邪”最为正确，
此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同。
王占玺先生认为该方茯苓“淡渗利 水”，非常正确。愿加佐证如次。
笔者对《伤寒论》用茯苓的规律进行了统计，
含茯苓的方剂共11首，条文20条。
11首方分别是
茯苓四逆汤、
苓桂草枣汤、
苓桂术甘汤、
桂枝去桂加茯苓白术 汤、
真武汤.
附子汤、
茯苓甘草汤、
五苓散、
猪苓汤、
麻黄升麻汤、
柴胡加龙骨牡蛎汤。
20条条文中见“小便不利”症者6条5方；分别是：
第28条表邪未解， 水气内停用桂枝去桂加茯苓白术汤，
第316条脾胃阳虚水气不化用真武汤，
第110条少阳不解，邪热内陷，热盛伤气用柴胡加龙骨牡蛎汤，
第226条阴虚有热 水气不利用猪苓汤，
第71条蓄水证、第161条蓄水证致心下痞用五苓散。
见“悸”证者3方；即第65条心阳虚水停下焦的苓桂草枣汤证“脐下悸”，第84条 阳虚水泛真武汤证“心下悸”，第355条水停心下的茯苓甘草汤证“心下悸”。见“眩”者2方：即第84条真武汤证，第67条脾虚水停之等桂术甘汤证。再观 《伤寒论》方加减法第40条小青龙汤下“若小便不利……加茯苓”，第96条小柴胡汤下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385条理中丸方下“悸者加茯苓二 两”，318条四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316条真武汤下“若小便利者去茯苓”。这些条文中的小便不利非属津源不足而是水邪内阻、膀胱气化不利 所致。“悸”是水邪内阻、水气上逆所致。“眩”是水邪蒙蔽清阳所致，附子汤主寒湿痹阻之身痛，以茯苓利湿，麻黄升麻汤唾脓血泄利证以茯苓渗湿以达止泻。惟 柴胡加龙牡汤治误下后烦惊谵语，但也有小便不利一症，已见前述。且已用龙骨牡蛎重镇宁神，而非茯苓之宁神。
再看《金匮》用茯苓的规律，除与《伤寒论》重复的方剂外有23个方含茯苓，惟酸枣仁汤之茯苓可解为宁心安神，却已用枣仁为主药，其余双方均与水、湿、痰、饮有关。
考历代本草对茯苓的记载，总括其功效有三，即利水(或者渗湿、除湿)、健脾、宁心。笔者以为茯苓的健脾作用是以渗湿为基础的，而白术之利湿却以健脾为基 础，此二药之别也。茯苓的宁心作用也是以渗利为基础的，水气上凌之心神不宁最宜茯苓，然欲单纯宁心安神宜枣仁、远志、牡蛎、龙骨更优。可见健脾、宁心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益阴养阴者，更非茯苓直接功效。丹波元坚氏指出:“余谓渗利之品恐无其功”。
茯苓四逆汤证原文指出：“病仍不解，烦燥”。历代医家认为已经汗下伤阳伤阴而认为烦躁乃阴阳两虚，从而推断茯苓四逆汤纯属阴阳两救之剂。其实，对仲景条文 的理解，除弄通文义，更应于文外求其深义，而主要 *** 是以方测证，不能将茯苓四逆汤仅用于烦躁，更不能一见烦躁便投该方。那么我们何不以方测证而不拘于汗 下之词，认为茯苓四逆汤证是阴阳两虚，抑或湿邪内阻？就如通过对苓桂草枣汤的分析知其“脐下悸、欲作奔豚”，是水寒之气上冲而非肝气上冲。
再观方中之人参。笔者认为，《伤寒论》之参皆系生品，取其养阴益津之功。观仲景用人参规律，第26, 173条白虎加人参汤证“大烦渴不解”，“大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升者”是白虎汤证所不具，此因阴液大伤故加人参于白虎汤中。384条四逆加人参汤 主“利止亡血”(血属阴液、汗血同源)；62条发汗后营阴受损，筋脉失养“身疼痛、脉沉迟”，用桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两之新加汤；317条通脉 四逆汤下“利止脉不出者，去桔梗加人参二两”是阴血大虚，脉道不充，故加人参。
《本经》谓人参“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》却谓“味甘微寒微温”，同一药之药性兼有寒温？读《本草备要》可知人参“生，甘苦微凉；熟，甘 温”。可见经过特定的炮制后人参由性微寒变成微温，而这种所谓的“熟”人参始于宋朝，汉时未知这种炮制。《重修政和经史证类备要本草》有“柴桑火烧令烟 绝，用盏子合研为末”，《小儿卫生总微论方》始有“微炒”。故汉时人参皆用生品，性微寒。大凡养阴之品性多寒凉，补气之品性多偏温，故人参生用重在养阴， “熟”用重在补气。另外，需要指出的是，汉时党参、人参未分，清《本草从新》始得从识。
从上述可见，《伤寒论》中茯苓四逆汤中之茯苓仍取渗湿利水之功，人参系生用，功能救阴补津。方中茯苓得附子壮阳利水；附子得人参阴阳两救，刚柔相济；人参、甘草之甘，缓生附子药性之烈。配伍填密，共成回阳、救阴、利水三顾之剂。
或言茯苓四逆汤何以与真武汤、附子汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤区别呢？真武汤也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能温阳化气行水，主水 饮内阻、阳虚，病属渐成者；而茯苓四逆汤附子生用，更配干姜，取回阳救逆，且用人参，故阴阳两救兼除水湿，力宏效捷，此其别也。附子汤也用炮附，取其温通 经络扶助阳气，以除湿止痛，方中人参、白芍养营血以通血痹，主“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”之证。而苓桂术甘汤无姜附回阳，取桂枝通阳，主心 肾阳气未虚，仅水停脾虚之证。茯桂草枣汤则心肾不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝温通心阳，茯苓利水渗湿，此皆其别也。
（作者：程志文）
29、伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈。足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者。四逆汤主之。
69、发汗。若下之。病仍不解。烦躁者。茯苓四逆汤主之。
91、伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。
92、病发热。头痛。脉反沉。若不差。身体疼痛。当救其里。四逆汤方。
225、脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。
317、少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。
323、少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤。
324、少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之。手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。宜四逆汤。
351、手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。
353、大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。
354、大汗。若大下利而厥冷者。四逆汤主之。
370、下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。
372、下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里。宜四逆汤。攻表。宜桂枝汤。
377、呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者难治。四逆汤主之。
388、吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。
389、既吐且利。小便复利而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。
经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》通脉四逆汤证之第370经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》通脉四逆汤证之第370条
三、里部病辩证
一、阳明病
二、太阴病
三、部证
四、合病、合证
13、通脉四逆汤证 厥阴太阴合证
370、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
外热者，身有微热也。三百二十条（317条）之面色赤，本条之汗出，皆虚阳欲脱，外显假热之候。本条不言脉微欲绝者，省文，从可知也。
丹波氏云：案吴人驹云，有协热下利者，亦完谷不化，乃邪热不杀谷，其别在脉之阴阳虚实之不同（以上引吴）。今验之，小儿患此者最多。
