四川省成都市 汤×× 我今年32岁，三年前查出2型糖尿病，目前服用二甲双胍，血糖控制达标。我们计划要二胎，打算开始备孕。我之前听说服用二甲双胍会影响叶酸吸收，备孕期间是不是应该加大叶酸用量。
问：备孕时如何补充叶酸？
答：首先来说，二甲双胍会影响叶酸的吸收，所以在其说明书中列有一条禁忌证——叶酸缺乏未纠正者。此外，尽管国外很多学术组织都推荐二甲双胍孕期使用，但我国尚未批准这一适应证，《中国2型糖尿病防治指南（2017 年版）》建议，如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。因此，您应当先咨询内分泌科和妇产科医生，是否需要在备孕期就将二甲双胍调整为胰岛素治疗。
叶酸在 *** 内不能合成，只能外源 *** 摄入。深绿色蔬菜（如芦笋、菠菜、西兰花）、柑橘类水果、豆类（如黄豆）、坚果、动物肝脏等食物内富含天然叶酸，但天然叶酸的生物利用率低，只有人工合成叶酸的60％左右，所以很多女 *** 需要孕前服用叶酸补充剂。《中国2型糖尿病防治指南（2017 年版）》就鼓励糖尿病女 *** 孕前服用叶酸。
孕前糖尿病会增加胎儿神经管 *** 和先天 *** 心脏病等多种先天 *** 的风险，研究证实膳食叶酸摄入量高或增补叶酸有助于降低妇女生育神经管 *** 患儿的风险。因此，《围受孕期增补叶酸预防神经管 *** 指南(2017)》建议糖尿病妇女应在增加膳食叶酸摄入的同时，每日增补0.8～1.0毫克叶酸，直至妊娠满3个月。此外，肥胖也与神经管 *** 风险升高存在相关 *** ，所以如同时存在肥胖，更加需要孕前补充叶酸。
《围受孕期增补叶酸预防神经管 *** 指南(2017)》还指出，如存在以下情况，可酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间：①居住在北方，尤其北方农村；②饮食中新鲜蔬菜和水果食用量小；③血液叶酸水平低；④MTHFR 677位点TT基因型；⑤备孕时间短。高同型半胱氨酸血症妇女，建议每日增补至少5毫克叶酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考虑受孕。
肾结石患者的评估和治疗Song L, Maalouf NM. Nephrolithiasis. 2020 Mar 9. In: Feingold KR, Anawalt B, Black *** n MR, Boyce A, Chrousos G, Corpas E, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Kapoor N, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kova *** CS, Kuo *** g W, Laferrère B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, New M, P *** nell J, Sahay R, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext
泌尿系结石病是一种常见的临床疾病，在美国每 1 人中就有 11 人患病，并且发病率正在增加。它通常在结石从 *** 进入输尿管后出现肾绞痛症状。肾结石形成的病理生理学是多种多样的，包括遗传和环境因素的组合。事实上，肾结石的形成不应被视为一种诊断，而应被视为潜在异常的症状。评估具有详细病史的肾结石形成者，以及适当的实验室和影像学检查有助于识别结石形成的危险因素，并提供开始降低结石复发风险的治疗机会。本章综述了肾结石病的流行病学，讨论了最常见的结石类型的病理生理学，并详细介绍了肾结石患者的评估和治疗。
流行病学和自然史流行病学
肾结石是发达国家和发展中国家常见的临床疾病。在过去的4年中，其在美国的患病率增加了一倍多，从3-8年的1976.1980%增加到5-2年的1988.1994%，再到8-8年的2007.2010%（1，2）。其他发达国家也报告了肾结石患病率的类似增加（3）。患病率上升背后的因素包括饮食和液体摄入量的变化、更容易形成结石的 *** 物和程序的使用增加、结石病与肥胖和2型糖尿病的猖獗流行、气候变化以及腹部影像学检查的使用增加（2）。在美国，结石病对高加索人的困扰频率高于西班牙裔（比值比：0.60 vs. 高加索人）和非裔美国人（优势比：0.37 vs. 高加索人）（2）。男 *** 结石发病率也高于女 *** ，尽管最近的报告表明这种 *** 别差距正在缩小，近年来结石发病率增幅更大的是年轻女 *** （4）。据报道，肾结石患病率存在明显的地理差异，美国东南部（“结石带”）结石病患病率比西北部高20-50%，这主要是由于暴露于温度、湿度和阳光的差异（5）。最近的预测表明，由于全球变暖的意外结果，当今美国“石带”可能会向北扩张（6）。2000年，治疗尿石症患者的累计总费用估计为2亿美元（1）。肥胖和糖尿病患病率的上升以及人口的增长预计将导致尿石症的成本大幅增加，预计到 7 年每年增加 1.24 亿美元（2030）。
自然史
复发
在1984年至2003年期间，在明尼苏达州奥姆斯特德县发生肾结石的所有确诊病例中详细研究了结石病的自然病程，并随访了结石复发至2012年（9）。对于之一次发作，48%的患者在确认后自发通过结石，33%需要手术切除结石，8%可能自发通过结石（未经确认），12%没有通过记录（9）。该队列的随访中位数为 11.2 年，复发率分别为 11%、20%、31% 和 39%，分别为 2、5、10 和 15 年。每百人年的结石复发率为之一次结石发作后100.3，第二次发作后为4.7，第三次发作后为1.12，第四次或更高发作后为1.17（6）。结石复发的 *** 危险因素包括年龄较小;男 *** ;更高的体重指数;结石家族史; *** ;刷石、鸟粪石或尿酸结石病史;影像学检查显示肾结石数量;和成像上更大肾结石的直径 （10）。这些研究导致了肾结石复发（ROKS）工具的开发和完善，通过使用肾结石患者现成的临床特征来预测症状复发的风险（10，9）。
潜在并发症
尿路感染
尿路感染 （UTI） 和肾结石之间存在双向关系，因为慢 *** UTI 会导致鸟粪石结石的形成，而结石病会增加 UTI 的风险。鸟粪石结石通常发生在尿素 *** 微生物感染的患者中，其发病机制和治疗将在后面的章节中更详细地描述。革兰阴 *** 杆菌是尿石症患者 UTI 中最常见的病原体。肾结石患者中UTI的 *** 危险因素包括女 *** 、年龄较大、存在梗阻和肾结石数量较多（11）。低液体摄入量是UTI和肾结石的可逆危险因素（12）。传染 *** （13）和非感染 *** 结石（14）可以在内部藏匿细菌，使细菌对抗菌治疗产生耐 *** *** 。在复发 *** UTI患者中，在近90%的病例中，去除非鸟粪石非阻塞 *** 结石可消除UTI进一步复发（15）。
慢 *** *** 疾病和终末期肾病
肾结石患者的肾功能丧失可能是输尿管结石阻塞的并发症、去除结石的泌尿外科手术的并发症，或某些结石的病理生理紊乱。由尿酸肾结石、胱氨酸尿症、肾小管 *** 酸中毒 （RTA） 或慢 *** 染引起的鹿角结石是公认的肾功能下降的原因。结石形成者发生慢 *** *** 病的其他危险因素包括孤立肾、回肠导管、神经源 *** *** 和肾积水（16）。在奥姆斯特德县队列中，即使在调整基线高血压，糖尿病，血脂异常，痛风，肥胖和慢 *** *** 疾病后，复发 *** 症状 *** 肾结石患者的终末期肾病发病率也是一般非结石形 *** 群的两倍（17）。尽管如此，肾结石疾病引起的ESRD绝对风险仍然很低。
妊娠期结石病
妊娠相关的机械和生理变化改变了肾结石形成的危险因素，妊娠期急 *** 肾结石的管理明显比非妊娠妇女复杂得多，至少部分原因是影像学 *** 和治疗 *** （18）。在一项观察 *** 研究中，妊娠期结石与复发 *** 流产，轻度先兆子痫，慢 *** 高血压，妊娠糖尿病和剖宫产有关（19）。尿路感染和肾盂肾炎以及输尿管梗阻的体征（包括输尿管积水和肾积水）很常见，而胎膜早破和早产并不常见。新生儿还受到围产期并发症的影响，包括低出生体重，较低的Apgar评分和围产期死亡率。 *** 期间的大多数结石是磷酸钙，草酸钙数量较少，而草酸钙结石最常见的非孕妇则相反（20）。
与其他条件的关联
传统上，肾结石被认为是由 *** 饮食和 *** 对电解质的异常处理引起的疾病，并发症仅限于 *** 和尿路。然而，最近的研究表明，肾结石实际上可能是一种全身 *** 疾病，与严重疾病相关，包括骨质疏松症和更高的骨折风险（21），代谢综合征特征包括糖尿病，高血压和血脂异常（22），以及心血管疾病的发病率更高（23）。
转到：
临床表现症状和体征
肾绞痛的典型发作突然发作，在 15-45 分钟内出现波动和加剧。然后疼痛变得稳定和难以忍受，并且通常伴有恶心和呕吐。当结石沿着输尿管流向 *** 时，侧腹疼痛会向下向腹股沟方向变化。当结石滞留在输尿管交界处时，会出现尿频和排尿困难。当结 *** 入 *** 或从肾盏 *** 进入输尿管时，疼痛可能会消失。血尿，通常为镜下血尿，但偶尔为明显血尿，常伴有结石排出。仅存在出血并不能预测更严重的结局。快速发作的疼痛、出血，然后快速清除，通常称为“通过砾石”，是排出大量草酸钙、尿酸或胱氨酸晶体的结果。肾结石的“ *** 型”表现包括腰痛钝痛、胃肠道症状（如腹泻）、孤立 *** 镜下血尿、无症状 *** 尿路梗阻伴肾功能不全、复发 *** 尿路梗阻或腹部影像学检查偶然发现。
通过的可能 ***
新结石的大小、数量和代谢组成强烈影响自然病程和并发症发生率。就诊时结石尺寸较小且输尿管远端位置越好，则提示自发 *** 结石排出的可能 *** 更大。此外，临床表现可以部分按代谢类型分类（表1）。草酸钙、磷酸钙、尿酸和胱氨酸结石可发生自发 *** 结石排出。鸟粪石或其他成分（胱氨酸、尿酸）的鹿角结石很少自发通过。
表 1.
按成分划分的结石临床表现
| 临床特征 | 钙 | 尿酸 | 鸟粪石 | 胱氨酸 |
|---|---|---|---|---|
| 结晶尿 | + | + | - | + |
| 石道 | + | + | - | + |
| 小的离散结石 | + | + | - | + |
| 浑浊和阻塞 | - | + | - | + |
| 放射 *** 密度 | + | - | + | + |
| 鹿角 | - | + | + | + |
| 肾钙质沉着症 | + | - | - | - |
转到：
评估病史
肾结石的评估首先要详细询问病史，重点关注与肾结石风险较高的疾病（例如原发 *** 甲状旁腺功能亢进、胃肠道疾病或手术、频繁尿路感染、痛风、代谢综合征等）、提示肾结石遗传原因的家族史（例如胱氨酸尿症、特发 *** 高钙尿症、发病年龄小等）、饮食史（例如 摄入液体，盐，蛋白质，乳制品，富含草酸盐的食物（表2）（24）等），与肾结石风险增加相关的 *** 物（例如托吡酯，唑尼沙胺，过量的维生素C等） （25，26）和直接沉淀和形成结石的 *** 物（例如茚地那韦，氨苯蝶啶等）（表3）。该病史可为肾结石的生化评估和治疗提供指导。
表 2.
食物的草酸盐含量（24)
| 食品类 | 草酸盐含量高 | 草酸盐含量低 |
|---|---|---|
| 水果 | 无花果、覆盆子、枣 | 苹果、橙子、桃子、葡萄干、芒果 |
| 蔬菜 | 菠菜、秋葵、豆类、甜菜 | 生菜、芦笋、胡萝卜、鳄梨、玉米 |
| 谷物 | 全谷物产品 | 白米饭、意大利面、白面包 |
| 坚果 | 所有坚果（花生，杏仁... | |
| 其他 | 巧克力、可可、红茶 | 咖啡、奶制品、肉制品 |
表 3.
与肾结石有关的 *** 物（25，26)
| 与结石风险增加相关的 *** 物 | 沉淀和形成结石的 *** 物 |
|---|---|
| 高钙尿症（易患钙结石）： 过量补充 钙和维生素 D 袢利尿剂 糖皮质激素 低枸橼尿症和高尿 pH 值（易患磷酸钙结石）：碳酸酐酶 *** （乙酰唑胺、托吡酯、唑尼沙胺） 高草酸尿症（易患草酸钙结石）： 经常使用抗菌剂 过量补充 维生素 C 高尿酸尿症（易患尿酸结石和草酸钙结石）：排尿酸 *** 物（丙磺舒、氯沙坦） 高尿铵（易患尿酸铵结石）： 泻 *** 滥用 | 抗 *** *** 物： 茚地那韦 阿扎那韦 奈非那 韦 富马酸 替诺福韦二吡呋酯 雷特拉韦 依非韦 伦 抗生素：磺胺嘧啶 磺胺甲噁唑 环丙沙星 阿莫西林 氨 苄西林 *** 曲松 其他： 氨苯蝶啶 柳氮磺吡啶 别嘌呤醇 愈创 *** 醚/ *** 三硅酸镁 |
实验室检测
生化评估的程度取决于结石复发的风险和患者的兴趣。对于首次结石形成者，应进行基本评估，包括尿液分析、尿培养和基本代谢检查。对于高风险结石形成者（表 4）和感兴趣的首次结石形成者，有必要进行全面评估（表 5），包括 24 小时尿结石风险概况 （27-29）。
血
肾结石形成者的推荐血液检查包括肾功能、血清电解质（包括钾、钙、磷和镁）和血清尿酸的评估。疑似原发 *** 甲状旁腺功能亢进的患者可能需要评估血清 PTH。
表 4.高危结石形成者 （27-29)
| 复发 *** 结石形成者：复发 *** 肾结石 双侧或多侧肾结石 提示肾结石遗传原因的病史： 肾结石 早发（< 18 岁） 肾结石 家族史 更常与代谢异常相关的结石类型： 纯磷酸钙结石 非钙结石（尿酸、胱氨酸、鸟粪石和磷酸镁铵结石） 任何需要经皮肾镜取石术 的结石 与复发风险增加相关的病史： 甲状旁腺功能亢进 症结 节病 肠病（例如炎症 *** 肠病、慢 *** 胰腺炎、慢 *** 腹泻） 肠切除术（例如 结肠切除术、回肠造口术、小肠切除术、Roux-en-Y 胃旁路术）囊 *** 纤维化 代谢综合征（例如肥胖、2 型糖尿病、血脂异常、高血压） 痛风 脊髓 损伤 神经源 *** *** 复发 *** 尿路感染 骨质疏松症 肾小管 *** 酸中毒 多囊肾病 胱氨酸尿症 原发 *** 高草酸尿症 导致尿流受损的解剖学异常（例如髓质海绵肾、输尿管狭窄、马蹄肾等） 肾结石并发症的高风险： 孤立 *** *** （功能 *** 或解剖学）慢 *** *** 疾病 导致严重急 *** 肾损伤、败血症或复杂住院 的复杂结石发作 高风险职业（如 *** 、飞行员、 *** 、军人、消防员等） ) |
表 5.
高危结石形成者和感兴趣的首次结石成型者的生化评估（27-29)
| 血清：基础代谢检查、白蛋白、磷酸盐、镁、尿酸、PTH 尿液分析和尿培养 24 小时尿液： 容量、肌酐、pH 值、钙、柠檬酸盐、草酸盐、尿酸、钠、钾、镁、氯化物、 *** 盐、磷酸盐、铵和胱氨酸（如果确诊或怀疑胱氨酸结石） 结石分析 |
尿
初始 24 小时尿液样本应按照患者的典型随机饮食收集。是否应进行一次或两次24小时尿液收集是有争议的（30-34）。至少需要一个 *** ，但更好有两个 *** （27-29）。重要的是向患者提供详细说明，以确保充分收集和正确储存尿液样本。患者在之一次早晨排尿后开始收集尿液，并在第二天之一次早晨排尿时结束收集尿液。尿液样本的储存根据尿液采集试剂盒的说明而有所不同。应将尿液样本送到可靠的实验室进行 24 小时尿结石风险概况分析。应在饮食改变后24-8周或开始 *** 物治疗以监测对治疗的反应并根据需要调整剂量，应重复16小时尿结石风险特征（28）。一旦达到治疗目标，每年重复24小时尿结石风险概况（28）。
24 小时尿结石风险概况通常提供有关 24 小时尿量、肌酐、pH 值、钙、柠檬酸盐、草酸盐、尿酸、钠、钾、镁、 *** 盐、磷酸盐、铵和胱氨酸（如果需要）的信息。此外，还报告了草酸钙，磷酸钙和尿酸的相对过饱和度。计算相对过饱和度时考虑了多种因素，包括与结晶相关的促进剂和 *** （35）。较高的相对过饱和度与结石形成者的可能 *** 较高有关，并与结石组成（相关36，37）。
结石分析
了解结石成分可能有助于指导泌尿外科手术的适当选择，评估潜在的潜在代谢异常，以及预防结石复发的医疗干预（27-29，38，39）。 目前的指南建议，在可行的情况下，对所有初次结石形成者进行结石分析（27-29）。结石组成可能在同一个体中随时间而改变（40，41）不一致的结石组合物也可能与双侧肾结石（共存于同一个体中42，43）。因此，应在 *** 物治疗下的复发、泌尿科干预后的早期复发和较长的无结石期后的晚期复发中进行重复结石分析（28）。
有多种分析技术可用于结石分析。目前首选的 *** 是X射线衍射和傅里叶变换 *** 光谱（44）。X射线衍射使用单色X射线来创建石头晶体结构的独特衍射图（45）。傅里叶变换 *** 光谱使用 *** 辐射来创建石头分子结构的独特能量吸收带图案（45）。然后可以将这些图案与参考数据库进行匹配，以确定宝石成分。X射线衍射和傅里叶变换 *** 光谱在识别纯宝石方面都非常准确;然而，临床实践中的大多数肾结石是混合结石（44，45）。这两种 *** 在识别某些混合石成分方面都有局限 *** 。X射线衍射无法识别非晶体结构，因此在检测混合宝石中的磷灰石成分时容易出现高误差率，混合宝石主要是假无定形的（44）。它也很耗时且昂贵， *** 了其在临床实践中的广泛使用（45）。傅里叶变换 *** 光谱快速且成本较低，但它不能可靠地检测某些混合结石中的少量成分（例如，辉优石/尿酸结石中的惠韦尔石（水合草酸钙）和鸟粪石/磷灰石中的鸟粪石）（44-47）。通过傅里叶变换 *** 光谱分析结石的准确 *** 取决于参考数据库和训练有素的人员（的质量46，47）。虽然纯宝石被可靠地识别，但在商业实验室中报告混合结石的成分存在差异，在解释结石分析结果时需要牢记（47，48）。
成像
有许多影像学检查 *** 可用于评估肾结石患者的结石数量、大小和位置（表 6）。无造影剂腹部计算机断层扫描 （CT） 是疑似结石病的首选初始影像学检查，因为它具有高敏感 *** 和特异 *** ，并且具有广泛的可用 *** 和快速的扫描时间。使用CT扫描的一个缺点是暴露于电离辐射，这可能会增加长期癌症风险。较低的辐射剂量在大多数患者的肾结石诊断中是有效的，导致最近更多地采用“低剂量”和“超低剂量”CT扫描方案来评估结石病（49，50）。在急诊科（ED）使用超声检查作为疑似肾结石患者的初始检查可以减少累积辐射暴露，而不会显着增加随后的严重 *** 事件，疼痛评分，急诊科复诊或住院治疗（51）。腹部 X 线检查 （KUB） 可用作 CT 扫描和超声检查的替代 *** ，用于结石负荷的随访，但这种检查方式可漏诊尿酸结石等放射可透结石。磁共振成像能够识别肾结石，但成本和有限的可用 *** 使其成为肾结石的不那么有吸引力的成像方式。
表 6.
不同影像学检查方式在肾结石评估中的比较
| 可用 *** | 成本 | 电离辐射 | 其他优势 | 其他缺点 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 电脑断层扫描 | 宽 | 温和 | 更高 | -检测肾外病变 -有助于识别尿酸结石成分 | -主要缺点是辐射 |
| *** | 宽 | 温和 | 没有 | -便携式美国可用 -用于儿童， *** | -不显示输尿管结石 -体型大 *** 了可视化 |
| X射线 | 宽 | 低 | 低 | -有助于对已知的不透射线结 *** 行随访 -可视化 *** 、输尿管和 *** | -漏诊放射可溶 *** 和/或小结石 - 肠气覆盖和肾外钙化影响结石可视化 |
| 核磁共振成像 | 有限 | 高 | 没有 | -用于儿童， *** | -CKD患者的 造影剂风险-无法区分结石和血凝块 |
| 试探 *** 肺病 | 有限 | 温和 | 高 | -偶尔用于术 前计划 | -对比使用 |
在泌尿 *** 感染的情况下阻塞 *** 结石是泌尿科急症，需要紧急减压与输尿管支架或肾造瘘管（28，38）。患者应进行尿液和血培养（如适用），并开始静脉使用广谱抗生素，直到获得培养结果。这些患者通常需要在重症监护室进行液体复苏和监测。确定 *** 结石治疗应延迟至感染消退。输尿管结石达 10mm 的患者，如果没有尿路感染的体征或症状，肾功能处于基线水平，并且疼痛得到良好控制，则可以进行试验。输尿管结石通过的可能 *** 受结石大小和位置的影响，较小、较远的结石排出的机会更高（52）。此外，较小的石头往往比较大的石头通过得更快（53）。对于那些尝试自然通过的患者，可以在无并发症的病例（即在没有感染、不受控制的疼痛、梗阻、肾功能不全或与自发结石通过可能 *** 低相关的 *** 解剖结构的情况下）提供 *** 物驱逐治疗，包括疼痛控制和α阻滞剂 4-6 周）（28，38，54-56).包括静脉注射酮咯酸在内的非甾体抗炎 *** （NSAID） 是控制疼痛的首选治疗 *** 。（57） *** 类 *** 物被用作非甾体抗炎 *** 难治 *** 疼痛的挽救疗法。（58）在急诊室环境中，静脉注射利多卡因是一种有用的非 *** 类 *** 物选择，用于控制疼痛，如果没有禁忌症，则密切监测心脏。（59， 60）α-受体阻滞剂抑制基础张力，降低下输尿管 *** 频率和振幅，降低输尿管内压并增加液体输送，因此它们被认为可用于结石排出。（61）然而，α阻滞剂作为 *** 物驱逐疗法的有效 *** 仍然存在争议。最近的一项荟萃分析显示，与不使用α受体阻滞剂的标准治疗相比，使用α阻滞剂可增加结石清除率和缩短结石排出时间，且几乎没有重大 *** 事件，但证据质量较低。（62）α阻滞剂的益处主要表现在6-10mm输尿管结石患者中。在5毫米或更小的结石中几乎没有发现影响，可能是因为这些结石即使没有 *** 物排出治疗也经常自发排出。（62）α阻滞剂的潜在副作用包括直立 *** 低血压、头晕、心动过速、心悸、头痛和男 *** 异常 *** 。在大型临床试验中，除了男 *** 的 *** 功能障碍外，在接受α阻滞剂治疗的个体中，没有发现这些在安慰剂中更常见。对于大于 10mm 的结石、小于 10mm 且 *** 物排出治疗无法排出的结石，以及引起肾盂输尿管连接处、肾盂或肾盏梗阻的结石，尤其适用于有症状的患者和潜在并发症风险较高的患者。对于高危结石形成者，也应考虑转诊至泌尿科（表 4）。结石治疗的手术干预取决于症状，结石成分，大小和位置（表7）
表 7.肾结石的手术治疗
| 石头 | 手术 |
|---|---|
| 泌尿科急症： | |
| 梗阻 *** 结石伴尿液感染 | 进行尿液分析、尿培养并开始经验 *** 抗生素和静脉液体复苏 可能需要 ICU 护理 紧急减压（输尿管支架或经皮肾造瘘管） 延迟确定 *** 结石治疗，直到感染消退 |
| 输尿管结石： | |
| 无并发症输尿管结石≤ 10mm | 试验 *** 物驱逐治疗与疼痛控制（如果需要，使用非甾体抗炎 *** 和 *** 剂）和α阻滞剂长达 4-6 周，并重新评估疼痛控制、肾功能和结石排出 |
| 近端输尿管结石< 10mm | SWL URS 如果胱氨酸结石或尿酸结石*# |
| 近端输尿管结石 > 10mm | URS |
| 任何大小的输尿管中段结石 | URS |
| 任何大小的远端输尿管结石 | URS |
| 肾结石： | |
| 无症状肾结石 < 15 mm | 保守治疗，在 6 个月时监测症状和影像学检查，然后每年监测结石生长和新结石形成情况 |
| 症状 *** 非下极肾结石≤ 20mm | SWL 或 URS |
| 症状 *** 非下极肾结石 > 20mm | PCNL? |
| 症状 *** 下极肾结石≤ 10mm | SWL 或 URS |
| 症状 *** 下极肾结石> 10mm | URS 或 PCNL |
| 鹿角石 | PCNL |
| 受累 *** ，功能可忽略不计 | 如果反复感染或疼痛，考虑肾切除术 |
#
URS：输尿管镜检查;
?
PCNL：经皮肾镜取石术
*
SWL：冲击波碎石术。草酸钙一水合物，刷子和胱氨酸结石坚硬且耐SWL碎裂，因此考虑了去除结石的替代 *** （28）。SWL 的并发症和发病率较低，但单次手术中的结石游离率低于 URS。
医疗管理
所有肾结石患者的一般措施
一些危险因素（例如低尿量、低枸橼尿症、高钠摄入量和高动物蛋白摄入量）在不同类型的结石中是共有的。针对这些危险因素的一般饮食措施（总结见表8）可推荐用于结石预防。当无法进行结石分析和/或 24 小时尿结石风险状况时，这些 *** 特别有用。24小时尿液收集结果（表9）可以进一步完善这些建议。
低尿量是肾结石的危险因素。高尿量导致成石成分的尿液稀释和草酸钙，磷酸钙和尿酸（的结晶减少65，66）。一些前瞻 *** 研究表明，高液体摄入可实现高尿量与入病结石和复发结石的减少有关（67-69）。建议每天摄入2.5至3升液体或达到每天至少2-2.5升的尿量（27-29）。关于除水，橙汁，柠檬水，咖啡（含 *** 和不含 *** ）以外的液体类型，茶和酒精与降低结石形成的风险有关，尽管有一些有争议的结果（5，68，70-72）。可乐和葡萄柚汁与结石形成的风险增加有关（70）。
高膳食钠摄入量与肾结石的风险增加有关，可能通过引起尿钙增加和尿柠檬酸盐减少（28，66，73，74）。 膳食钠摄入量每增加100毫摩尔/天，非结石形成 *** 尿钙平均增加40毫克/天，高钙尿症结石形成者增加高达80毫克/天（66，74-76）。低钠饮食减少尿钙和高钙尿症结石形成者（复发结石76，77）。因此，建议结石形成者将其膳食钠摄入量 *** 在2300毫克/天（或100毫摩尔/天）以下，相当于5.9克盐（氯化钠）（27-29）。
高膳食动物蛋白摄入（肉，鱼和家禽）是肾结石的危险因素一般（69，78）。它与尿钙，尿酸，磷酸盐增加以及尿柠檬酸盐和pH降低有关（79）。平均而言，尿钙增加1毫克/天每增加1克/天膳食动物蛋白摄入量。在一项复发 *** 草酸钙结石形成者的随机临床试验中，与低钙饮食（52mg mg/天）相比，含有有限动物蛋白（50 g/天）和钠（1 mmol/天）但正常钙（200，50 mg/天）的饮食在 5 年内将结石复发降低了约 400% 高钙尿症结石形成者 （77）。建议将膳食动物蛋白摄入量 *** 在0.8至1.0克/千克体重每一天（28，82）。
尿钙 *** 随着膳食钙摄入量的增加而增加，这在具有高吸收 *** 特发 *** 高钙尿症（个体中可以更明显66，83）。然而， *** 钙的饮食尚未被证明可以预防肾结石。相反，几项研究表明，较低的膳食钙摄入量与较高的发病率和复发 *** 结石的风险有关，而不是较高的膳食钙摄入量在男 *** 和女 *** 。 *** 钙饮食增加草酸盐和尿草酸盐的肠道吸收，其增加草酸钙（过饱和度85，86）。此外，低钙饮食可能导致负钙平衡和骨质流失。因此，建议将1，000-1，200毫克/天的正常钙饮食作为预防结石的饮食措施（27-29）。钙的膳食来源是首选。但是，如果需要补充钙，更好分次随餐服用，以减少草酸盐的肠道吸收（27-29）。
富含水果和蔬菜的饮食与肾结石发生风险降低有关（87），目前的肾结石医学管理指南也建议富含水果和蔬菜的饮食，以预防结石复发（27-29）。在正常个体中，消除膳食水果和蔬菜会减少尿钾，镁，柠檬酸盐和草酸盐，并增加尿钙，铵和草酸钙和磷酸钙的相对过饱和度（88）。在低柠檬酸结石形成者中，在饮食中引入水果和蔬菜会增加尿钾，镁，柠檬酸盐，体积和pH值，并降低草酸钙和尿酸的相对过饱和度（88）。
表 8.
所有结石形成的一般饮食措施（27-29)
| 饮食措施 | 目标风险因素 |
|---|---|
| 液体摄入量： 每天 摄入2.5至3升的液体 达到每天2-2.5升的尿量 | 尿量低 |
| 盐摄入量： 每天钠摄入量低于100 mEq（2，300毫克） | 高钙尿症 |
| 动物蛋白摄入量： 0.8-1.0克/公斤体重/天 | 高钙尿症 高尿酸尿症 高磷尿症 低枸橼酸尿症 低尿 酸碱度 |
| 钙摄入量： 每天1，000-1，200毫克的钙摄入量分为2剂，随餐服用（首选膳食来源而不是补充钙） | 高草酸尿症 |
| 纤维、蔬菜和水果： | 低枸橼酸尿症 低尿 pH 值 |
表 9.
24小时尿结石风险概况解读（ *** )
| 尿液参数 | 参考范围 | 结石类型的危险因素 | 解释 |
|---|---|---|---|
| 卷 | > 2-2.5 升/天 | 都 | 反映液体摄入量和肾外液体丢失 目标高于 2-2.5 升/天 |
| 肌酸酐 | 男 *** ：20-25 毫克/公斤体重/天 女 *** ：15-20 毫克/公斤体重/天 | --- | 评估尿液收集的充分 *** |
| 酸碱度 | 5.7-6.3 | 高 pH 值：磷酸钙和鸟粪石 低 pH 值：尿酸和胱氨酸 | 高 pH 值：远端肾小管 *** 酸中毒 （dRTA） 或尿路感染 低 pH 值：动物蛋白摄入过多、慢 *** 腹泻或特发 *** |
| 钙 | 男 *** ：< 300 毫克/天 女 *** ：< *** 毫克/天 任何 *** 别：< 4 毫克/公斤体重/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 高钙尿症（详见“高钙尿症”） |
| 草酸盐 | < 45毫克/天 | 草酸钙 | 肠道高草酸尿症 >100 mg/天，考虑原发 *** 高草酸尿症 |
| 柠檬酸盐 | > 320毫克/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 低枸橼酸尿症（详见“低枸橼酸尿症”） |
| 尿酸 | < 700毫克/天 | 草酸 钙尿酸 | 高嘌呤摄入量或产量 |
| 磷 | < 1，100 毫克/天 | 磷酸钙 | 蛋白质摄入过多 |
| 钠 | < 200毫摩尔/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 盐摄入过多 |
| 氯化物 | < 200毫摩尔/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 因钠和钾摄入量而异 |
| *** 盐 | < 40毫摩尔/天 | 草酸 钙 磷酸 钙 尿酸 | 动物蛋白摄入过多 |
| 铵 | < 40毫摩尔/天 | --- | 过量摄入动物蛋白 非膳食酸负荷（例如腹泻） |
| 钾 | > 40 毫摩尔/天 | --- | 低尿钾： 碱 *** 摄入 低 钾流失（如腹泻） |
| 镁 | > 80毫克/天 | --- | 低尿镁： 镁摄入量 低吸收 *** |
| 胱氨酸 | < 40毫克/天 | 胱氨酸结石 | 胱氨酸尿症 |
钙结石
大约80%的肾结石是钙结石（草酸钙和/或磷酸钙）（44）。结石形成的起始事件是有争议的（90-94），但有三种提议的结石形成途径：1）兰德尔斑块（肾 *** 上的间质磷酸钙沉积）生长并侵蚀尿路上皮，并成为尿液中相对于草酸钙过饱和晶体生长的病灶;2）由固定颗粒机制形成的兰德尔塞，其中晶体病灶附着在 *** 管的顶端上皮上，并允许尿液中相对于结石成分的过饱和晶体生长;3）由 *** 粒子机制形成的兰德尔塞，其中晶体病灶在过饱和环境中通过肾单位腔中的均匀成核形成（ *** ）。兰德尔斑块是特发 *** 草酸钙结石形成者和原发 *** 甲状旁腺功能亢进患者的突出特征;虽然也观察到堵塞（93，94）。由固定颗粒机制形成的兰德尔栓可见于灌木丛结石形成者以及 dRTA 和原发 *** 甲状旁腺功能亢进患者。由游离颗粒机制形成的兰德尔栓在胱氨酸尿 *** 结石形成者和肠旁路患者中可见（ *** ）。
钙结石可以是特发 *** 的或与全身 *** 疾病有关（见表10）（ *** ，95）。特发 *** 钙结石形成者可能表现出草酸钙和磷酸钙结石的各种泌尿危险因素（表11）（ *** ）。
表 10.
与钙结石相关的全身 *** 疾病（ *** ，95)
| 全身 *** 疾病： 原发 *** 甲状旁腺功能亢进 症结节病 骨骼疾病（如骨折、多发 *** 骨髓瘤）固定 甲状腺 功能亢进 远端肾小管 *** 酸中毒 多囊肾病 肠病（例如炎症 *** 肠病 、慢 *** 胰腺炎、慢 *** 腹泻） 肠切除术（例如结肠切除术、回肠造口术、小肠切除术、Roux-en-Y胃旁路术） 囊 *** 纤维化 原发 *** 高草酸尿症 痛风 妨碍尿流的解剖异常（例如髓质海绵肾、输尿管狭窄、马蹄肾等） *** 物 碳酸酐酶 *** （例如托吡酯、乙酰唑胺、唑尼沙胺）钙和维生素 D 补充剂 维生素 C 补充剂 袢利尿剂 排尿剂 （例如丙磺舒、苯溴马隆） |
表 11.
钙结石的危险因素 （ *** )
| 草酸钙结石的危险因素 | 磷酸钙结石的危险因素 |
|---|---|
| 尿量低 | 尿量低 |
| 高尿钙 | 高尿钙 |
| 低尿枸橼酸盐 | 低尿枸橼酸盐 |
| 高尿草酸盐 | --- |
| --- | 尿液酸碱度高 |
| 高尿酸 | --- |
发病机制和危险因素
高钙尿症
高钙尿症是钙结石最常见的危险因素，见于30-60%的钙结石形成者（96）。高钙尿症通常定义为男 *** 24小时尿钙大于300mg/天，女 *** 大于 *** mg/天，男女均大于4mg/kg体重/天，或尿钙>140mg钙/克肌酐/天（75）。虽然提供了阈值来定义高钙尿症，但没有阈值可以预测结石发生或复发的风险。相反，结石发病率和复发的风险随着尿钙 *** 的增加而逐渐增加（97）。
环境（饮食、补充剂和 *** 物）和代谢紊乱可导致高钙尿症。确定高钙尿症病因的一种 *** 是将其分为三大类：高钙血症 *** 高钙尿症、正常钙血症 *** 高钙尿症和低钙血症 *** 高钙尿症（表 12）。
表 12.
高钙尿症的原因
| 高钙血症 *** 高钙尿症 PTH 依赖 *** 因 原发 *** 甲状旁腺功能亢进 症 锂诱发的甲 状旁腺功能亢进症 PTH 非依赖 *** 因 *** 肿 *** 疾病（例如结节病、结核病、组织胞浆菌病、球虫病、淋巴瘤） 维生素 D 毒 *** 维生素 D 24-羟化酶 水平 或活 *** 低 恶 *** 肿瘤高钙血症（例如 骨转移，淋巴瘤，PTHrP，多发 *** 骨髓瘤） 固定 甲状腺 功能 亢进 骨 佩吉特病 维生素A毒 *** 牛奶碱综合征 正钙血症 *** 高钙尿症 吸收 *** 过量的钙摄入（饮食和/或补充剂） 过量的动物蛋白摄入 结节病 特发 *** 高钙尿症 吸收 *** 过量摄入动物蛋白 甲状腺 功能亢进 固定 骨佩 吉特病 骨 质疏松症 糖皮质激素过量 远端肾小管 *** 酸中毒 恶 *** 肿瘤 特发 *** 高钙尿症 肾漏 盐摄入 过多 袢利尿剂 盐皮质激素过量 糖皮质激素过量 远端肾小管 *** 酸中毒 特发 *** 高钙尿症 低钙血症 *** 高钙尿症 常染色体显 *** 遗传 *** 低钙血症（激活突变 CaSR 或 GNA11) |
特发 *** 高钙尿症
特发 *** 高钙尿症见于高达50%的特发 *** 钙结石形成者（98）。它似乎是家族 *** 的，这表明了遗传基础（99）。它表现出可变遗传模式，并且在大多数结石形成者中可能是多基因的，在一些候选基因中描述碱基变化，包括CaSR，VDR，TRPV5，TRPV6，CLCN5，ADCY10和CLDN14（75，96）。 特发 *** 高钙尿症的病理生理学涉及增加的肠道钙吸收， *** 钙泄漏，和增加的骨吸收，特别是在挑战与 *** 钙饮食。肠道钙吸收过度是特发 *** 高钙尿症最常见的异常（100）。它可以是1，25（OH）2D 依赖 *** 或 *** *** 。在 1，25（OH） 的患者中2D依赖 *** 吸收 *** 高钙尿症，通常产生1，25（OH）2D与正常个体（101）相比，尽管一些具有CYP24A1突变的患者表现出减少的1，25（OH）2D 分解代谢。导致1，25（OH）增加的确切机制2D产量仍不清楚。有人建议肾小管磷酸盐处理可能起作用;然而，其他人发现1，25（OH）的调节器2特发 *** 高钙尿症结石形成者的D产生（PTH、血清磷和肾小管磷酸盐重吸收）与非结石形成者相当（102-105）。在 1，25（OH） 的患者中2D 非依赖 *** 吸收 *** 高钙尿症，尽管 1，25（OH） 正常，肠道对钙的吸收仍然升高2D级。同样，机制尚不清楚。动物研究表明，遗传 *** 高钙尿症大鼠（肠道中维生素D受体（VDR）的丰度和半衰期增加106，107）。 在伴有特发 *** 高钙尿症的男 *** 草酸钙结石形成者中，与非结石形成者相比，发现单核细胞中的VDR水平升高（108）。两者都表明组织VDR增加可能导致1，25（OH）正常的个体吸收 *** 高钙尿症2D级。
特发 *** 高钙尿症结石形成者也表现出异常的肾钙处理，餐后肾钙重吸收低于正常个体，而过滤负荷没有差异（109）。有证据表明近端肾小管和远端肾单位的肾钙重吸收 *** （110-112）。肾钙重吸收减少不能用钠 *** 和PTH水平来解释（109）。肾钙重吸收减少的潜在机制仍有待阐明。
发现高钙尿 *** 结石形成者具有比非结石形成者更低的骨矿物质密度（BMD），即使在那些具有吸收 *** 高钙尿症（21，113）。降低的BMD在小梁骨比皮质骨（更明显21，113）。在一项基于人群的回顾 *** 队列研究（114）中，肾结石与男 *** 和女 *** 椎骨骨折的风险增加有关，而在NHANES III的一项横断面研究中，肾结石与男 *** 椎骨和腕部骨折的风险增加有关（115）。先前的骨组织形态测量研究表明，空腹高钙尿症患者的骨吸收增加，吸收 *** 高钙尿症的骨形成减少（113）。特发 *** 高钙尿症骨质流失的病理生理学尚不清楚;然而，在该人群中，有几个危险因素与骨质流失有关。 *** 钙饮食有时由患者或医生使用减少尿钙可能产生负钙平衡导致骨吸收和骨质流失增加而不降低肾结石的风险（77，116，117）。 高膳食盐和蛋白质摄入增加尿钙 *** 和产生微妙的代谢 *** 酸中毒，这两者都可能导致骨质流失（21，75，113，118）。 炎症细胞因子如IL1，IL6，TNF-α和GM-CSF与高钙尿症和骨质流失有关，骨吸收增加（113）。还发现特发 *** 高钙尿症结石形成者具有RANKL的骨表达增加和TGF-β表达降低，这可能分别是骨吸收增加和骨形成和矿化减少的介质（119）。高 1，25（OH）2在特发 *** 高钙尿症中发现的VDR的D和/或表达增加也可能增加骨吸收并减少骨形成（21）。
低枸橼酸尿症
尿枸橼酸盐是钙结石形成的内源 *** *** 。它形成比草酸钙和磷酸钙（更可溶的柠檬酸钙复合物）。它减少尿过饱和相对于草酸钙和磷酸钙（ *** ，96）。低枸橼酸尿症通常定义为尿柠檬酸盐小于320mg /天，并且是一个描述良好的可逆危险因素，存在于20-60%的钙结石形成者（ *** ，96）。细胞外和细胞内pH值影响 *** 柠檬酸盐 *** 。全身 *** 酸中毒增加尿柠檬酸盐重吸收并导致低枸橼酸尿症（120）。细胞内酸中毒通过TCA循环增加细胞质和线粒体中的细胞内柠檬酸盐代谢（120）。因此，低柠檬酸尿症主要发生在细胞外或细胞内酸中毒的条件下（ *** ）。表13总结了低枸橼酸尿症。
表 13.
低枸橼酸尿症的原因（ *** ，96，120)
| 全身 *** 疾病： 完全 *** dRTA（低柠檬尿症、明显的代谢 *** 酸中毒、低钾血症、高钙尿症、高尿pH值）不完全 *** dRTA（无明显代谢 *** 酸中毒的低柠檬酸尿症、高尿pH值） 低钾血症 慢 *** 腹泻 慢 *** *** 病 原发 *** 醛固酮增多症 特发 *** 低枸橼尿症 饮食： 动物蛋白摄入 高 高钠摄入量 水果/蔬菜摄入量 低 *** 物： 碳酸酐酶 *** （如托吡酯、乙酰唑胺、唑尼沙胺） 血管紧张素转换酶 *** 血管紧张素 II 受体阻滞剂 利尿剂诱导的低钾血症 |
高草酸尿症
高尿草酸盐增加相对于草酸钙的尿过饱和度（96）。高草酸尿症通常定义为尿草酸大于45mg /天（0.5mmol/天）（ *** ）。它在8-50%的钙结石形成者中遇到（121）。高草酸尿症的病因可分为三类：1）由于先天 *** 代谢 *** 导致内源 *** 草酸盐产生增加，2）富含草酸盐或其前体的食物摄入量增加（表2）或草酸盐的肠道生物利用度增加，以及3）肠道草酸盐吸收增加（ *** ，121）。表14总结了高草酸尿症的病因。
原发 *** 高草酸尿症（PH）是一组罕见的常染色体隐 *** 遗传病，涉及草酸盐分泌过多，导致尿草酸 *** 明显增加。有三种遗传形式：由于AGXT（编码吡哆醛-1'-磷酸依赖 *** 肝过氧化物酶体丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶，AGT）突变引起的PH5，由于GRHPR（编码乙醛酸还原酶和羟基 *** 酸还原酶，GRHPR）突变引起的Pstrong和由于HOGA3突变引起的PH1（编码肝线粒体4-羟基-2-氧代戊二酸醛缩酶，HOGA）（122，123).PH1 中 AGT 缺乏导致乙醛酸向甘氨酸的转化降低。积累的乙醛酸反过来通过乳酸脱氢酶（LDH）转化为草酸盐，导致草酸盐的产生增加（123）。Pstrong中GRHPR的缺乏导致乙醛酸和羟基 *** 酸分别转化为乙醇酸和D- *** 酸的转化降低。积累的乙醛酸和羟基 *** 酸分别通过LDH转化为草酸盐和L- *** 酸（123）。PH1中HOGA3的突变导致HOGA的酶活 *** 降低，其将4-羟基-2-氧代戊二酸（HOG）转化为 *** 酸和乙醛酸。这导致HOG的积累，其抑制线粒体GRHPR（这是Pstrong中的缺乏酶）活 *** ，从而增加草酸盐的产生（122，124）。 如果尿草酸大于90mg/d（1mmol/day），应怀疑原发 *** 高草酸尿症（125）。测量其他尿代谢物（包括乙醛酸和L- *** 酸）可能有帮助，但需要基因检测才能明确诊断原发 *** 高草酸尿症（123）。
膳食草酸盐估计范围在50至1，000毫克/天之间（121）。草酸盐主要在小肠中吸收，在结肠中吸收程度较小（121）。草酸盐的肠道吸收在10%至72%之间变化（121）。在正常的钙饮食（1，000毫克/天的钙）中，尿草酸盐增加2.7毫克/天，膳食草酸盐每增加100毫克/天，在50毫克至750毫克/天之间（126）。表2提供了富含草酸盐的食物列表和一些草酸盐含量低的替代选择（24）。尽管在可用的在线资源中报告的食品中的草酸盐含量存在相当大的差异，但最简单的策略是避免使用草酸盐含量高的食品（127）。即使草酸盐含量低至中等的食物，也应注意份量。过量摄入维生素C超过1，000毫克/天与尿草酸盐增加有关，因为维生素C在体内代谢成草酸盐（128，129）。
*** 钙饮食增加肠道草酸盐吸收的可用 *** ，并导致尿草酸盐（增加85，86）。患有慢 *** 腹泻，胰腺功能不全，炎症 *** 肠病或小肠切除术的患者可能有胆汁酸和/或脂肪酸的吸收 *** ，其可以与肠中的管腔钙复合，导致草酸盐的生物利用度增加，以吸收并随后在尿液中 *** （ *** ，96）。这也被称为肠道高草酸尿症。草酸管腔生物利用度的增加也可能是由于产草酸草酸杆菌的定植减少，草酸草酸杆菌是一种利用草酸盐作为唯一能量来源的革兰氏阴 *** 专 *** 厌氧菌。O. formigenes还增加了内源 *** 草酸盐从血浆到肠腔的分泌，导致尿草酸盐减少（126）。O. formigenes的定植与肠道草酸盐吸收的生物利用度降低，尿草酸盐减少和草酸钙结石的风险降低有关（130，131）。 与非使用者相比，在过去5年内使用某些甲虫敏感的抗生素（大环内酯类、四环素类、氯霉素、利福平和甲硝唑）与定植减少有关（132），并且与结石病的发病率增加单独相关（133).此外，接受频繁抗生素疗程的囊 *** 纤维化或炎症 *** 肠病患者被发现具有较低的O. formigenes定植率，这可能有助于其较高的草酸盐 *** 和增加肾结石形成（134，135）。
表 14.
高草酸尿症的病因
| 原发 *** 高草酸尿症 原发 *** 高草酸尿症 1 型（AGXT 基因突变）原发 *** 高草酸尿症 2 型（GRHPR 基因突变）原发 *** 高草酸尿症 3 型（HOGA1 基因突变）继发 *** 高草酸尿症 大量摄入富含草酸盐的食物（见表2） 维生素C摄入量 > 1，000 毫克/天 低钙摄入量 胰腺功能 不全 炎症 *** 肠病（克罗恩病） 小肠手术 囊 *** 纤维化 甲酸草酸杆菌定植减少 |
尿酸碱度升高
尿液 pH 值高于 6.7 是磷酸钙结石的危险因素。磷酸一氢（HPO42-） 为 ~ 6.7。当pH值高于pKa时，HPO4的丰度增加2-与二价阳离子钙（Ca）复合2+）形成刷子（CaHPO4.2H2O） 并最终羟基磷灰石
表 15.
高尿pH值
| 远端肾小管 *** 酸中毒 （RTA） 尿路感染 原发 *** 甲状旁腺功能亢进 症 碳酸酐酶 *** 碱疗法 |
高尿酸尿症
高尿酸尿症定义为男 *** 尿尿酸大于800毫克/天，女 *** 尿尿酸大于750毫克/天（136）。它存在于40%的钙结石形成者中，并且与草酸钙结石的风险增加有关（96）。高尿酸尿症促进草酸钙结晶的主要机制有三种：1）草酸钙通过非均相成核沉淀在尿酸单钠晶体上（137，138），2）胶体尿酸盐颗粒去除草酸钙结晶 *** （139），以及3）尿酸盐浓度增加降低草酸钙的溶解度，并通过盐析导致草酸钙从溶液中沉淀 机制（140）。高尿酸尿症通常是由嘌呤摄入量增加，尿酸产生增加或主要由获得 *** 疾病引起的尿 *** 增加引起的，尽管也描述了高尿酸尿症的遗传原因（表16）。
表 16.
高尿酸尿症的原因（ *** ，136)
| 获得 *** 条件：摄入量增加： 富含嘌呤的饮食（如红肉、鱼和家禽）产量增加： 痛风 骨髓增殖和肿瘤 *** 疾病 尿 *** 增加：排尿酸 *** 物 遗传 *** 疾病 （罕见）： 尿酸代谢紊乱： 莱施-尼汉综合征 糖原贮积病 1A 型 肾尿酸重吸收障碍： 肾 *** 低尿酸血症 |
钙结石的管理
生活方式措施
建议高液体饮食（每天摄入 2.3-3 升液体或达到每天至少 2-2.5 升尿量）、富含水果和蔬菜、低钠（少于 2300 毫克/天或 100 毫摩尔/天）、动物蛋白（ *** 为 0.8 至 1.0 克/公斤体重/天）和草酸盐（少于 100 毫克/天）和钙正常（1，000 至 1，200 毫克/天，更好来自膳食来源）钙结石预防（27-29，95，96）。这些先前在“所有肾结石患者的一般措施”一节中讨论过（表8）。
*** 物
噻嗪类和噻嗪样利尿剂：
高钙尿症是钙结石最常见的危险因素。噻嗪类（氢 *** 或HCTZ）和噻嗪样利尿剂（吲达帕胺和氯噻酮）可以通过两种机制降低尿钙：1）远端回旋小管中NaCl同转运蛋白的阻断导致远端钠和水的重吸收减少以及容量收缩，从而导致肾近端小管中的钠和水重吸收增加，导致被动运输对钙的重吸收增加（141），和2）通过增加转运蛋白TRVP5和钙结合素（的丰度增加增加远端肾小管钙吸收142，143）。 已经在六名健康 *** 中研究了对HCTZ的低钙尿剂量反应，这些 *** 在每天12.5mg，25mg和50mg时显示出低钙尿作用;然而，与每天12mg相比，每天5.25mg和50mg的治疗效果不佳（144）。几项关于噻嗪类利尿剂的随机对照试验，平均随访~3年，显示高钙尿症和正钙尿症结石形成者复发结石的风险降低（145）。这强调了尿钙在预测结石风险方面缺乏阈值效应。相反，即使在“正常范围”内，结石形成的风险也会随着尿钙 *** 的增加而逐渐增加（97）。它还支持在复发 *** 钙结石形成者中经验 *** 使用噻嗪类利尿剂，甚至那些与正常尿症（27，146）。这些试验中使用的剂量是HCTZ 25mg BID，每天50mg和100mg，每天2.5mg吲达帕胺和氯噻酮每天25mg和50mg（145）。最近的一项回顾 *** 队列研究表明，较低剂量的噻嗪类利尿剂（HCTZ或氯噻酮≤每日12.5mg或吲达帕胺≤每日1.25mg）似乎对结石形成的保护作用与老年人的高剂量相似（147）。
噻嗪类利尿剂也被证明可以改善骨骼健康。它们减少尿钙 *** ，导致正钙平衡和降低PTH，这可能会减少骨转换（96）。它们还被证明 *** 成骨细胞分化和功能，并在体外抑制破骨细胞分化（21，115，148）。HCTZ 50mg每日改善皮质BMD在健康的绝经后妇女没有基线高钙尿症（149，150）。在患有骨质疏松症和高钙尿症的绝经后妇女中，与阿仑膦酸盐单 *** 治疗相比，每天加用吲达帕胺2.5mg，每周70mg阿仑膦酸盐导致尿钙减少，腰椎BMD在12个月内额外增加（151）。对五项观察 *** 队列研究的荟萃分析显示，噻嗪类利尿剂的使用与髋部骨折风险降低有关（152）。虽然没有可用的随机安慰剂对照试验，但抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）的二次分析显示，与赖诺普利或氨氯地平相比，每天服用氯噻酮12.5mg至25mg的患者髋部和骨盆骨折风险降低（153）。
使用噻嗪类利尿剂可能与低钾血症有关，低钾血症可能诱发低枸橼尿症，因此通常需要补充钾。柠檬酸钾优于氯化钾，因为它能够增加尿柠檬酸盐和pH值，并进一步降低尿钙 *** （154）。也可以考虑将噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂（例如阿米洛利）联合使用。
总之，噻嗪类利尿剂推荐用于伴或不伴高钙尿症的复发 *** 钙结石患者（27）。
碱疗：
柠檬酸钾治疗增加尿液pH和尿柠檬酸盐，减少尿钙，并降低相对于草酸钙的尿过饱和度（155）。几项安慰剂对照随机试验表明，枸橼酸钾和枸橼酸钾镁治疗可减少伴或不伴低枸橼尿症的钙结石形成者的复发结石事件（156-158）。
柠檬酸钾治疗也可以防止骨质流失。柠檬酸钾治疗增加了特发 *** 钙结石形成者的脊柱BMD（159），增加了健康老年男 *** 和无骨质疏松症绝经后妇女脊柱，股骨颈和总髋部的BMD（160）。
枸橼酸钾改善BMD的拟议机制包括全身碱化，增加成骨细胞活 *** ，并通过骨转换标志物证明的破骨细胞活 *** 降低，以及通过减少尿钙 *** （产生的正钙平衡21，160，161）。
目前，建议对伴有或不伴有低枸橼酸尿症的复发 *** 钙结石患者使用柠檬酸钾治疗（27）。
黄嘌呤氧化酶 *** ：别嘌呤醇和非布索坦：
只有一项已发表的关于别嘌呤醇预防钙肾结石的随机安慰剂对照试验。在这项研究中，用别嘌呤醇100mg TID治疗的高尿酸尿症和正常尿症的草酸钙结石形成者的结石事件发生率低于安慰剂治疗者超过24个月。别嘌呤醇推荐用于复发 *** 草酸钙结石伴高尿酸尿症和正常尿症的患者。
非布索坦在一项随机对照试验中进行了研究，比较了每日80mg非布索坦与每日300mg别嘌呤醇或安慰剂对钙结石形成者（草酸钙和/或磷酸钙）与高尿酸尿症和正常尿症6个月的影响（163）。非布索坦比别嘌呤醇或安慰剂导致尿尿酸的减少更大，但结石大小的百分比变化与别嘌呤醇或安慰剂相似。这项研究没有能力检测三组结石事件的差异。目前，没有足够的证据支持高尿酸 *** *** 钙结石患者常规使用非布索坦预防结石，但别嘌呤醇不耐受的患者除外。
吡哆醇：
补充吡哆醇（维生素B6）有助于治疗具有特定突变的原发 *** 高草酸尿症1型（PH1），即Gly170Arg，Phe152Ile和Ile244Thr。对于疑似原发 *** 高草酸尿症的患者，可尝试尝试使用吡哆醇 3 个月，起始剂量为 5 mg/kg 体重/天，滴定剂量更大为 20 mg/kg 体重/天。对治疗的反应定义为尿草酸盐较基线减少30%以上（123）。
尿酸结石
尿酸结石通常占分析的所有结石的10%左右，尽管近年来它们的患病率显着增加，与糖尿病和肥胖流行（平行1 *** ，165）。 在一系列2，4 *** 个结石中，35型糖尿病患者的尿酸结石比例为7.2%，非11型糖尿病患者为3.2%。相反，尿酸组2型糖尿病患者的比例显著高于钙结石形成者（27.8% vs 6.9%）。事实上，一些流行病学和代谢研究报告了尿酸结石病与代谢综合征的各种特征的关联，包括肥胖，2型糖尿病，高血压，血脂异常，高血糖，肝脂肪变 *** 和更大的内脏肥胖。
发病机制和危险因素
与尿酸肾结石发展有关的三个主要因素是低尿pH值，高尿酸尿症和低尿量（表17）（168）。其中，低尿pH值是尿酸肾结石的主要决定因素，因为酸 *** 尿液有利于尿酸盐的质子化，形成相对不溶的尿酸，在这种过度酸 *** 的尿环境中沉淀。事实上，尿液pH值从6.0下降到5.0会使尿尿酸浓度增加六倍，而尿酸盐产生增加的状态通常会使尿酸盐 *** 增加两倍。因此，尿酸结石的形成更多地由pH值决定，而不是由尿量或尿酸浓度决定。低尿pH值可能是由于过量摄入动物蛋白（81），胃肠道碱损失（慢 *** 腹泻或泻 *** 滥用），或者可能是特发 *** 的，如在肥胖，2型糖尿病和/或代谢综合征患者中经常观察到的1 *** ，168）。 人类代谢研究已经确定，更多的酸 *** 和氨的尿缓冲减少是尿酸肾结石酸尿的两个罪魁祸首（169）。高尿酸尿症在尿酸肾结石患者中较少见，可能由遗传和/或获得 *** 疾病引起（表16和17）。最后，肾外液体丢失导致的低尿量会导致尿酸的尿饱和度增加，导致结石形成。
表 17.
尿酸肾结石相关的危险因素和病因
| 泌尿危险因素 | 异常类型 | 病因学条件 |
|---|---|---|
| 尿酸碱度低 | 遗传 *** 疾病 | 遗传 *** 尿酸结石（未知遗传异常） |
| 获得条件 | 代谢综合征、肥胖、糖尿病、慢 *** 肾病、动物蛋白摄入高、胃肠道碱丢失 | |
| *** 物 | 泻 *** | |
| 高尿酸尿症 | 遗传 *** 疾病 | 尿酸代谢紊乱（例如Lesch-Nyhan）; 尿酸 *** 障碍（例如肾低尿酸血症）; 糖原贮积障碍 1A 型（葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症） |
| 获得条件 | 痛风、骨髓增殖 *** 疾病、溶血 *** 疾病、高嘌呤摄入量 | |
| *** 物 | 排尿酸 *** 物：氯沙坦、丙磺舒、苯溴马隆 | |
| 尿量低 | 获得条件 | 慢 *** 腹泻、出汗过多、液体摄入少 |
| *** 物 | 泻 *** |
管理
由于尿酸结石的形成更多地由尿液pH值决定，而不是由尿量或尿酸浓度决定，因此治疗的基石是尿碱化。
生活方式的改变
饮食 *** 动物蛋白摄入量有助于减少质子源的摄入，从而减少酸尿并有助于尿碱化。同时，动物蛋白 *** 也通过减少嘌呤摄入量来降低尿酸 *** 。相反，摄入更多富含碱的水果和蔬菜有助于提高尿液pH值。最后，通常较高的液体摄入量有助于提高尿量，而摄入某些果汁（如橙汁）可以增加尿液pH值（以及伴随尿量的增加）。尽管如此，人们应该谨慎对待果汁在糖尿病前期或明显糖尿病的尿酸结石形成者中赋予的糖分负荷。
*** 物治疗
尿酸结石的 *** 物溶出疗法与碱疗法（柠檬酸钾，使 24 小时尿液 pH 值升高至 6.0 至 6.5）是尿酸管理的基石。碱疗法由大多数尿酸结石形成者耐受 *** 良好，并有效溶解结石，可能避免泌尿科干预（的发病率170，171）。 对于不能耐受枸橼酸钾的患者，替代碱治疗方案包括碳酸氢钠和碳酸氢钾。偶尔，对于碱治疗后尿酸结石复发的高尿酸尿症患者，在枸橼酸钾中加入黄嘌呤氧化酶 *** （别嘌呤醇或非布索坦）。最近的一项研究表明，噻唑烷二酮吡格列酮可能有助于提高尿酸结石形成者的尿液pH值（172），尽管需要考虑这种 *** 物的风险/收益比。
胱氨酸结石
发病机制和危险因素
胱氨酸约占 *** 患者结石的 1-2%，但占儿童患者结石的 5-8%。胱氨酸结石是由编码肾小管转运蛋白的基因失活突变引起的，这些转运蛋白重吸收了氨基酸半胱氨酸（173）。二元氨基酸半胱氨酸的两个分子的络合导致胱氨酸的形成，胱氨酸相对不溶。胱氨酸通常少量出现在尿液中，不足以引起过饱和度、结晶尿或结石形成。由于肾半胱氨酸重吸收 *** ，胱氨酸尿患者尿胱氨酸 *** 增加10倍以上（以及其他二元氨基酸赖氨酸，鸟氨酸和精氨酸的 *** 量增加）。结果，超过了胱氨酸在尿液中的溶解度极限（ *** mg / L）。纯合子遗传导致更严重的表型，而杂合子遗传与氨基酸 *** 的可变增加和胱氨酸尿症的中等增加有关。胱氨酸结石早在生命的前十年就形成于上尿路，并且往往是大的，鹿角形的，双侧的，并且高度复发（173）。结石形成可能表现为梗阻、感染、血尿和肾衰竭。胱氨酸结石在标准腹部X线片上可见，因为半胱氨酸的硫成分相对密度（表6）。
管理
胱氨酸尿症的治疗目标是减少胱氨酸 *** 和增加尿胱氨酸溶解度（173，174）。 这是通过生活方式改变和 *** 物干预相结合来实现的。
生活方式的改变
每天 3-4 升的大尿量可能有效降低胱氨酸浓度并减少某些患者的结石复发，尽管这在儿童甚至 *** 患者中很难发生。将膳食蛋白质 *** 在约1g蛋白质/ kg体重/天会减少半胱氨酸的摄入量，并可能导致胱氨酸合成的小幅减少（175），尽管在成长中的儿童和青少年中应避免这种情况。低钠摄入量也有助于减少胱氨酸 *** （176）。
*** 物治疗
当液体和饮食治疗失败时， *** 物治疗可能有效。7.0-7.5范围内的碱 *** pH将降低胱氨酸溶解度，可以通过添加碱疗法如柠檬酸钾来实现（177）。硫普罗宁（硫醇）和D-青霉胺通过防止半胱氨酸-半胱氨酸络合和更容易在尿液中 *** 的更可溶 *** 硫醇?-半胱氨酸二硫化物的形成来减少尿液中胱氨酸的形成。然而，这两种 *** 物都有潜在的严重副作用（蛋白尿、肝功能异常等），因此它们不用作一线治疗（174）。
鸟粪石（感染）结石
发病机制和危险因素
鸟粪石（磷酸铵镁）结石仅在产生脲酶的细菌存在下形成。可能遍布泌尿道的常见产脲酶细菌是变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌和肠球菌。尿素酶介导的尿素 *** 和铵的生成导致碱 *** 尿液。尿液 pH 值高于 7.0 通常与尿铵水平非常低（低于 10 mEq/天）有关。然而，尿铵 *** 量超过 30 mEq/天以及 24 小时尿液 pH 值> 7.0 几乎可以诊断鸟粪石结石。结石的其他成分可能包括碳酸钙和刷子（磷酸钙），它们在碱 *** 尿液中形成晶体。形成鸟粪石结石的患者不会自发排出，而是出血、梗阻和肾功能下降的风险很高。一些感染结石开始时是草酸钙结石，感染了产生脲酶的细菌。可能发生感染扩散到对侧 *** 。
管理
由于未经治疗的鹿角形结石需要50%的患者行肾切除术，因此需要确定 *** 治疗（178）。冲击波碎石术和经皮肾镜取石术 （PCNL） 可能 *** 感染结石的生长及其对肾组织的进行 *** 损伤;然而，鸟粪石的确定 *** 治疗是手术切除。扩展抗生素治疗已被证明在根除感染方面无效，并且不能完全去除即使是最小的结石颗粒（178）。PCNL管理，然后仔细随访和 *** 物治疗，可更大限度地减少结石复发并维持大多数患者的肾功能（179）。术前结石负担较大、术后残留结石和存在医学合并症是结石复发或残留结石相关事件的 *** 危险因素（179）。乙酰异羟肟酸抑制细菌产生的脲酶，并已被证明可有效根除鸟粪石结石的慢 *** 染（180）。然而，该 *** 物的使用受到 *** ，因为它与潜在的严重副作用有关，例如溶血 *** 贫血和静脉血栓栓塞 *** 疾病。
结论总之，尿路结石很常见，很常见，很常见，而且复发 *** 很强。肾结石形成的病理生理学是多种多样的，包括遗传和环境因素的组合。几种内分泌疾病会增加结石形成的风险。肾结石患者的代谢评估有助于确定潜在的病因，并提供建立预防 *** 方式和/或 *** 物措施以降低结石复发风险的机会。
为持续做好 *** 中医 *** 防治工作，充分发挥中医 *** 在新型冠状 *** 感染的预防、治疗、康复救治中的独特疗效及优势，以河南中医 *** 大学硕士生导师、驻马店市中医院院长聂勇为首席专家的新冠 *** 感染中医 *** 防治专家组根据当前气候、季节、患病人群症候以及区域等特点制定“新型冠状 *** 感染中医 *** 防治方案（第三版）”。
一、 *** 版防治方案
（一）预防方案
适用对象：医务工作人员、密接人群、重点人群或普通人员的预防。
治法：疏风散邪、益肺解毒
1.推荐方 *** “益肺解毒汤”
方 *** ：生黄芪12g 黄芩6g 桔梗8g 防风6g 生甘草3g 炒白术10g 银花6g 连翘6g 大枣3枚
煎煮 *** ：中 *** 饮片冷水浸泡30分钟，大火煮沸改文火煮30分钟，水煎二次取汁300ml。
服用 *** ：每日一付，每次150ml，一日两次口服。
2.选用驻马店市中医院院内制剂“扶正解毒合剂150ml”
服用 *** ：遵医嘱
注意事项：孕妇请在医生指导下应用。
（二）辨证分型治疗方案
1.感冒初期
症状: 咽干、咽痛，头痛、恶寒恶风、乏力、肢体酸痛、鼻塞或嗅觉减退、流涕、无汗，舌质淡，苔白厚、脉浮。
（1）推荐方剂：败毒汤
功用：益气解表，散寒祛湿。
组成: *** 参10g 陈皮10g 甘草6g 防风12g 荆芥12g 川芎12g 羌活10g 独活10g 柴胡15g 枳壳10g 桔梗12g 前胡10g
服用 *** ：每次150ml,一日两次口服或遵医嘱。
（2）选用驻马店市中医院院内中 *** 制剂“益气解毒合剂150ml”
用法及用量：一日两次口服或遵医嘱。
注意事项：孕妇请在医生指导下应用。
2.发热期
症状：以发热为主要表现，或高热，咯黄粘痰，口渴，口苦，咽干，咽痛，眼睛干涩，舌红，苔黄厚或黄燥或黄腻，脉数或大。
推荐方剂：宣肺清热汤
功用：扶正祛邪，清热化痰
组成：柴胡20g 黄芩15g 姜半夏15g 甘草10g 知母15g 炙麻黄12g 杏仁15g 黄连10g 瓜蒌皮15g 二花15g 连翘15g 桔梗20g 大枣10枚 生石膏30-60g
服用 *** ：每次150ml,一日两次口服或遵医嘱次。
注意事项：孕妇请在医生指导下应用。
3.干咳期
症状：以干咳为主要表现，低热、咽干，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。
推荐方剂：清肺止咳汤
功用：止咳降逆，利咽化痰
组成：炙紫菀20g 旋覆花15g 白芍15g 桂枝12g 甘草10g 荆芥10g 姜半夏15g 桔梗15g 杏仁15g 前胡15g 炙冬花15g 炒白芥子10g
以上各阶段用 *** 7-10天一个疗程。 *** 转阴后继服1个疗程巩固疗效。
二、儿童版防治方案
（一）预防方案
适用对象：儿童预防。
方 *** ：生黄芪6g 黄芩3g 桔梗6g 防风3g 生甘草3g 炒白术6g 银花3g 连翘3g 大枣3枚
煎煮 *** ：中 *** 饮片冷水浸泡30分钟，大火煮沸改文火煮20分钟。
服用 *** ：每次10-50ml,一日两次或遵医嘱。
2.选用驻马店市中医院院内中 *** 制剂“扶正解毒合剂”
用法用量：遵医嘱
（1）推荐方剂“败毒汤”
功用：益气解表，散寒祛湿。
组成: *** 参6g 陈皮6g 甘草3g 防风7g 荆芥7g 川芎6g 羌活5g 独活5g 柴胡8g 枳壳5g 桔梗6g 前胡6g
煎煮 *** ：中 *** 饮片冷水浸泡30分钟，大火煮沸改文火煮20分钟。
服用 *** ：每次10-50ml,一日两次口服或遵医嘱。
（2）选用驻马店市中医院院内中 *** 制剂“益气解毒合剂”。
症状：以发热为主要表现，有时会有高热，咯黄粘痰，口渴，口苦，咽干，咽痛，眼睛干涩，舌红，苔黄厚或黄燥或黄腻，脉数或大。
推荐方剂“宣肺清热汤”
功用：扶正祛邪，清热化痰
组成：柴胡8g 黄芩5g 姜半夏5g 甘草3g 知母6g 炙麻黄4g 杏仁5g 黄连3g 瓜蒌皮8g 二花8g 连翘8g 桔梗7g
大枣3枚 生石膏12g
推荐方剂“清肺止咳汤”
功用：止咳降逆，利咽化痰
组成：炙紫菀8g 旋覆花7g 白芍7g 桂枝5g 甘草5g 荆芥6g 炙冬花8g 姜半夏6g 桔梗8g 杏仁5g 前胡8g 炒白芥子4g
特别提醒：以上各阶段用 *** 7-10天一个疗程。 *** 转阴后继服1个疗程巩固疗效。
三、其他预防 *** 建议措施
（一）积极进行 *** 接种，做好个人防护
排除禁忌症人群应积极主动接种 *** ，构建全民免疫屏障。所有居民当前一定要高度重视个人防控：佩戴医用外科口罩、勤洗手、多通风、不聚群、少外出。
（二）中医外治预防方案
1.穴位贴敷法
取穴：肺俞（双）、肾俞、关元、气海、天突、大椎等。
功效：补益肺肾，扶正祛邪
用法：将敷贴（功效温阳散寒），贴敷于治疗穴位上，每次敷贴留置时间4-6小时，每周2次，7次为一疗程。本 *** 适用于体质素虚，畏寒易感人群。
2.耳穴贴压法
取穴：肺、脾、肾上腺、内分泌等双侧耳穴。
功效：补肺健脾，祛湿化痰
用法：用75%酒精棉球消毒耳廓，将粘有王不留行籽的胶布（0.5cm×0.5cm大小）贴在耳穴上，用手指按压胶布，使耳穴部有明显胀、热、痛感。每日按压耳穴3-4次，每次按压3-5分钟，3天后更换，两耳交替贴压，每周2次，7次为1个疗程。本法适用于体虚易感，痰多、痰湿较盛人群。
3.穴位 *** 法
取穴：足三里（双）、三阴交（双）、合谷（双）、中脘、关元等。
功效：补肾健脾，化湿祛浊
用法：用双手拇指或食指叠按于穴位处，缓缓用力有酸胀感为宜持续30秒，同时做轻柔缓和的环形按揉36次，每天 *** 一次。
4.香薰法
组成：用点燃仓艾散（苍术、艾叶等）或在室内点燃艾条以避秽去浊。
5.香囊法
组成：藿香10g 薄荷10g *** 10g 苍术10g等。
用法：上味等份，共研细末，装于布袋中，每袋10g～30g，挂于室内或人群密集地方，或随身佩戴，具有芳香辟秽之功效。
（三）合理膳食
饮食煮熟煮透，营养搭配均衡，可食用一些 *** 食同源的食物，如萝卜、薏米、百合、芦笋、山 *** 、蒲公英、藿香、菊花、荷叶等。
1. *** 膳
①素体阳虚体质，畏冷易感的人群：当归生姜羊肉汤
功能：温补脾肾
组成：羊肉、生姜、当归、大葱、八角、茴香等适量
组成：银耳、雪梨、百合、橘皮、 *** 等适量
功效：养阴润肺
2.茶饮：桑叶菊花茶
组成：菊花3g 青皮3g 陈皮3g *** 0.5g 黄芪3g 虎杖3g 连翘3g 炒麦芽3g 甜叶菊0.5g 炒莱菔子3g 生甘草3g
用法：每日一剂，沸水浸泡，代茶频频饮服。
（四）适量运动
可学习运用传统保健强身 *** 如太极拳、五禽戏、 *** 等，根据个人条件选择适合自己的锻炼 *** 。通过这些运动可调整 *** 气血运行，调整阴阳平衡，舒筋活络，从而改善脏腑功能，使百脉畅通。
（五）调畅情志
*** *** 暴发以来， *** 和 *** 高度重视，防控措施日益精准完善，加之目前新冠 *** 全民接种率较高， *** *** 是可防可控的。广大市民不必惊恐慌乱，不忧愁郁闷，不焦虑烦躁。保持精神愉悦，勿惊慌，舒心气、畅心神、怡心情，勿躁勿虑静养。中医理论认为“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，“气血冲和，百病不生，一有氟郁，百病生焉”，恐慌、郁闷、焦虑、烦躁等 *** 情绪会影响 *** 气血调和，伤及 *** 正气。
（六）起居有常
作息规律，保证充分睡眠。顺应气候变化，及时调整衣被和室内温度，注意防寒保暖。若出汗，则热水浴并及时 *** 。尽量避免到人群 *** 的场所。
（七）医疗机构可采取中 *** 漫灌疗法
各级医疗机构全单位配备发预防 *** 中 *** ，确保医务人员能够及时使用，提升医务人员机体免疫力和抗病力。 （小柴胡）
哺乳期的妈妈注意，这些回奶食物不能碰！处于哺乳期的宝妈吃东西要特别注意，一个不小心就容易影响母乳质量甚至引发回奶，下面整理了一些可能回奶的食物，宝妈再馋也得忍着。
虽然很多食物回奶的科学 *** ，还没有经过证实，比如韭菜、花椒，但临床上确实有不少哺乳期的宝妈吃了而回奶，奶量变少。其实，我们每个人的体质不同，哺乳期你可以尝试爱吃的食物，只要发现有奶水变少的迹象，应立即回避可疑食物。
蔬菜类 ：韭菜、韭黄、竹笋、芦笋、辣椒、苦瓜
水果：西瓜、柿子
调料类：桂皮、大蒜、花椒
海鲜水产类：田螺、螺蛳、螃蟹（易引起宝宝过敏）
茶水、酒水类、炒熟麦芽、菊花茶、烈酒、浓咖啡、浓茶、冰镇冷饮
其他：薄荷、人参、梅子等。
容易影响哺乳质量的食物
1、辛辣食品和 ***
避免洋葱、大蒜及其他辛辣食品，这些食物被妈 *** 消化 *** 吸收后，会改变奶的味道和酸度，能引起宝宝拉肚子或胀气。
2、热量过高的食品
尽量不要用油腻或甜的食物，如油炸薯片、糖及蛋糕来代替合理的饮食。因为这些食物通常含的热量较高，但缺乏营养，只能提供短暂的能量，对奶水质量有很大影响。而且油炸食物难以消化，宝妈刚刚生完宝宝消化力较弱，吃了对恢复健康不利。
3、 *** *** 食物
尽量少吃调味品，哺乳期吃了这些 *** *** 食物，会从乳汁中进入宝宝体内，影响宝宝健康。
4、巧克力
巧克力里所含的 *** 会渗入母乳并在宝宝体内蓄积。 *** 可能伤害神经 *** 和心脏，并使肌肉松弛，排尿量增加，使宝宝消化 *** ，睡眠不稳。
5、腌制的鱼、肉类食物
一般 *** 每天食盐量为4.5—9克，根据平时习惯，不要忌食盐，也不要吃得太咸。妈妈吃得太多盐，会加重 *** 的负担，对肾不利。
6、味精
学界对味精的争论一直没有停过，安全起见，宝妈在孕期哺乳期更好不要吃味精。
7、部分 *** 品和酒精
一部分 *** 品和酒精进入血液后，能通过乳汁进入宝宝体内。因此应注意 *** 品的禁忌症，避免喝酒。
8、凉 *** 水果
香瓜、西瓜、甜瓜、梨、奇异果、芒果、柚子。如果哺乳妈妈过量食用西瓜等凉 *** 水果，容易导致宝宝腹泻。
9、冰镇水果
特别是夏天，很多宝妈喜欢先把水果放冰箱里冰镇了再拿出来，这对哺乳期宝妈是大忌，这类水果吃多了，不仅妈妈容易拉肚子，也容易导致宝宝拉肚子，更好的 *** 是从冰箱拿出来的水果，要在室温下放半个小时再吃。
人类营养在生活中起着极其重要的作用，因为我们就是我们所吃的东西，一个健康适当的食物将保持在良好的状态，长寿无病，有害食品只会增加各种疾病，特别是心血管慢 *** 疾病（动脉粥样硬化，冠状动脉心脏疾病，高血压，中风和心脏病）的风险，中风后营养的作用是什么？需要它，如果最坏的情况已经发生了？ *** 是肯定的！作为治疗和预防更重要，膳食可以帮助你，尽可能充分恢复身体的功能，并预防可能致命并导致死亡或严重 *** 的复发 *** 中风。
中风的风险取决于食物的 *** 质
在已知的发生脑中风的危险因素中，一个要点是人类营养的 *** 质，中风的风险增加是由富含动物脂肪和胆固醇的食物以及简单的碳水化合物引起的，也就是说，那些促进体重过重和肥胖（体内脂质代谢的侵犯）和动脉粥样硬化发展的产品，如您所知，动脉粥样硬化是一个全身 *** 过程，影响身体的所有动脉血管，包括大脑血管，粥样硬化斑块在脑血管的壁形成，并且形态学脑缺血 *** 中风的基础，大脑出血 *** 中风的主要原因是动脉高血压，这也直接取决于人类营养的本质，因此，直接或间接饮食的益处会影响心血管疾病的风险，包括脑中风，脂肪，卡路里，动脉粥样硬化，高血压，心脏病发作和中风的主要原因。
营养原则1：降低血液中的胆固醇
因为饮食行程的之一原则，拒绝使用产品与胆固醇含量高，并丰富自己的减肥食品，这有助于减少这些有害的脂肪，在动物来源的所有产品中都发现了不同量的胆固醇，并且在植物中完全不存在，这就解释了为什么中风后康复期间的饮食应该是素食 *** 质的，菜单包括低脂乳制品，从肉类中你可以买到低脂肪的鸡肉和牛肉。
动物蛋白质和脂肪的必要比例更好来自海水鱼类，它含有丰富的多不饱和ω-3脂肪酸，可大大降低血液中致动脉粥样硬化脂质的含量，新鲜或热处理蔬菜的数量不应少于400克，水果200克，还希望食用具有高纤维含量的蔬菜和水果，其防止从人的肠中吸收多余的脂肪。
动物源菜肴（酸奶油，黄油，脂肪）的替换物应替换为植物油（向日葵，橄榄，大米，芝麻，亚麻等），动物和蔬菜食物比例的通用公式看起来像1到5（每日食物量应由1份动物来源和4份蔬菜组成），中风后饮食的基础应该是新鲜蔬菜和水果。
营养的原则2：减少饮食的热量摄入
旨在消除中风之前就已经存在，并已在其发展中发挥了显著的作用，因为在这种情况下，人们往往会开始通过各种神经 *** 疾病，稍微动一动肥胖用饮食的这一原则，为了 *** 饮食的每日热量摄入，首先你需要放弃简单的碳水化合物和脂肪，这些是糖果，面包烘焙，白面包，蛋糕，煎饼，蛋黄酱和其他调味料，建议食用苹果，果汁，奶酪等，为了精确吃可以用卡路里计数器，它允许基于年龄， *** 别，体重，活动的 *** 质非常准确地计算出它们的每日热量的热量。
营养原则3：控制血压
不受控制的动脉高血压是大脑中风的直接原因，因此，将血压维持在生理标准的限度内对于中风后的快速恢复和预防复发 *** 血管灾难起着重要作用，重要的是要记住！任何情况下膳食营养都不会取代高血压的 *** 物治疗，所有上述营养原理都适用于患有高血压的患者，您还应该从菜单中排除增加压力的产品。
以 *** 为基础的饮料。
盐。
辛辣和辛辣的菜肴，调味料。
泡菜，罐头食品，烟熏肉，小吃。
鲱鱼，干鱼。
对中风患者有用的产品
基于这些食品和降低血液中胆固醇的水平 *** 材，清洗从胆固醇脑血管很多中 *** ，有必要澄清的是改善现有的斑块（甚至不能被现代医学做到这一点），但通过降低动脉粥样硬化的胆固醇水平可以通过稳定胆固醇斑块实现，防止新的形成，胆固醇含量低的产品，优于高含量的产品。
瘦肉（兔肉，牛肉，鸡肉，火鸡）。
鱼类，特别是海（鲑鱼，沙丁鱼，金枪鱼），以及新鲜或新鲜冷冻形式的其他海鲜。
植物油，尤其是橄榄油。
富含纤维的蔬菜和水果。
西兰花，芦笋，芦笋豆，沙拉蔬菜，卷心菜，甜菜，菠菜。
浆果（蓝莓，小红莓）。
谷物。
低脂奶制品。
干果。
橘子，葡萄，苹果，樱桃。
严格禁止使用什么？
严格禁止中风的基本产品清单，中风时禁止使用的产品，放弃任何含酒精饮料势在必行，唯一可能的是天然红葡萄酒，但数量很少。
富含动物脂肪的食物（黄油，脂肪，油腻的肉，内脏，蛋黄，脂肪酸奶油，奶油等）。
含有高碳水化合物含量的产品（小苏打，糖果，糖果，蛋糕，煎饼等）。
厨房用盐（其用量应 *** 在每天3至5克）。
辛辣食物和调味料。
泡菜，腌泡汁。
各种小吃（薯条，薄脆饼干，干鱼）。
烟熏和罐头食品。
香肠制品。
咖啡，浓茶，碳酸饮料。
有用的提示
对于每位患有中风的患者，有必要记住一些有用的提示，这些提示可以让您在患病后迅速康复，从不生病。
如果没有禁忌症（心脏，肾功能不全），请使用足量的游离液，更好喝干净的非碳酸水，禁止咖啡，碳酸饮料和浓茶。
从饮食盐中排除。
增加富含微量元素，钾和镁的食物量。
放弃含有大量胆固醇的食物。
多吃新鲜蔬菜，水果和蔬菜。
增加饮食中ω-3多不饱和脂肪的含量。
宝宝吃母乳阶段，宝妈是可以适当吃点零食的。但吃零食也应该讲究营养价值，适量、少吃为佳，以免影响正餐的进食。特别注意零食不要选取碳酸饮料和快餐食品，这些对宝宝肠胃身体都不利。有些东西宝妈吃了会回奶，有些东西宝妈吃后会通过乳汁影响到宝宝。
处于哺乳期的宝妈吃东西要特别注意，一个不小心就容易影响母乳质量甚至引发回奶。母乳是宝宝更好的口粮，但很多时候，宝妈们为了贪图一时的口腹之欲，吃了不该吃的东西，宝宝们可是会不舒服的。有些食物会影响乳汁的成分和质量，该忌口的时候一定要忌口。
所以不要急于一时去享受美味，宝宝的健康才是更重要的！
哺乳期的宝妈，你可以尝试爱吃的食物，只要发现有奶水变少的迹象，应立即回避可疑食物。那么哪些食物需要了解和忌口的呢？下面给大家整理如下：
1、可能会引发回奶的食物：韭菜、韭黄、竹笋、芦笋、辣椒、苦瓜、西瓜、柿子、桂皮、大蒜、花椒、田螺、螺蛳、螃蟹（易引起宝宝过敏）、炒熟麦芽、菊花茶、烈酒、浓咖啡、浓茶、冰镇冷饮、薄荷、人参、梅子、啤酒、茶叶、霍香正气水、巧克力等。
2、辛辣食物：宝妈如果吃了辛辣 *** *** 食物会影响母乳的味道，有些宝宝就不愿意继续吃奶了。而且这些食物被妈 *** 消化 *** 吸收后，会改变奶的味道和酸度，能引起宝宝拉肚子或胀气。会让宝宝吃奶后哭闹，严重的还会出现湿疹，影响宝宝的健康。
3、油炸食物：另外刚生完孩子不久的宝妈消化 *** 还没有完全恢复，吃油炸食物很难消化，影响健康。
4、腌制食物：腌制的食物盐分很高，宝妈吃后再喂奶，对宝宝发育很不利，另外腌制食物在 *** 过程中，可能不太卫生，吃后不利于身体健康。
5、咖啡或巧克力：咖啡中的 *** 会通过母乳进入宝宝体内，影响宝宝睡眠，另外咖啡喝多了，体内大量的 *** 会降低母乳中的铁含量，进而降低宝宝的血红蛋白。
6、过量味精：宝妈味精吃多了，会对宝宝造成较大影响，导致智力减退，发育迟缓等问题。
7、凉 *** 水果：哺乳期的宝妈食用凉 *** 水果，会很容易 *** 到宝宝，导致宝宝腹泻。
8、冰镇水果：特别是夏天，很多宝妈喜欢先把水果放冰箱里冰镇了再拿出来，这对哺乳期宝妈是大忌，这类水果吃多了，不仅妈妈容易拉肚子，也容易导致宝宝拉肚子，更好的 *** 是从冰箱拿出来的水果，要在室温下放半个小时再吃。
9、热量过高的食品：因为这些食物通常含的热量较高，但缺乏营养，只能提供短暂的能量，对奶水质量有很大影响。
10、海鲜：吃海鲜更大的问题是容易过敏，所以宝妈在吃海鲜的时候，更好看看宝宝是否存在过敏的问题。
11、 *** 烟草：母乳喂养期间仍吸烟 *** ，会影响乳汁的质量。研究显示 *** 对宝宝呼吸道的影响很大。
12、部分 *** 品和酒精：一部分 *** 品和酒精进入血液后，能通过乳汁进入宝宝体内。因此应注意 *** 品的禁忌症，避免喝酒。
生个宝宝不容易，既然生下来就要好好养，忍的了十月怀胎，就继续把哺乳期也忍过去吧。
不过呢，也不必太紧张，每个产后妈 *** 体质都有所不同，在保持充足的睡眠和愉快的心情下，也可以尝试一下自己爱吃的食品，但是一旦发现奶水变少，马上回避这些可疑食物就好，不必担心得啥都不敢吃！吃得好，睡得好，心情好，就好！
肾结石
肾结石是不同矿物盐与上尿路中形成的有机基质混合的结块。当结石从 *** 移动到输尿管时，它可能出现肾绞痛症状，并可能导致尿路梗阻和/或感染。事实上，肾结石的急 *** 通过是去急诊室的主要原因之一。在过去的四十年中，美国（和几个发达国家）肾结石的终生患病率增加了一倍多，约11%的男 *** 和7%的女 *** 受到影响。除非结石形成的潜在病因得到充分解决，否则肾结石在初次就诊后 10 年可以约 50% 的速度复发。肾结石形成者的评估需要广泛的病史（以确定导致结石形成的环境、代谢和/或遗传因素），影像学检查以评估和 *** 结石负荷，以及实验室检查（血清和尿液化学成分、结石成分分析）以指导生活方式和 *** 物治疗。大多数肾结石由钙（草酸钙和/或磷酸钙）组成，无论是纯的还是与尿酸联合使用。草酸钙结石可由高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症和/或尿量过低引起。磷酸钙结石见于高钙尿症、低枸桦酸尿症、尿 pH 值升高和/或尿量低的患者。除了生活方式的改变（增加液体摄入量，减少盐摄入量，适度摄入钙和动物蛋白），针对潜在代谢异常的 *** 物治疗（噻嗪类 *** 物治疗高钙尿症，柠檬酸钾治疗低枸橼酸尿症，黄嘌呤氧化酶 *** 治疗高尿酸尿症）可以显着降低钙结石复发率。纯尿酸结石占所有结石的 8-10%，但在患有 2 型糖尿病和/或代谢综合征的结石形成者中，其患病率明显更高。尿酸结石主要由尿液过酸 *** 引起，使用枸橼酸钾等 *** 物对尿液碱化可溶解尿酸结石，预防复发 *** 尿酸肾结石。胱氨酸结石是由编码肾小管转运蛋白的基因失活突变引起的，这些转运蛋白重吸收氨基酸半胱氨酸（通常存在于儿童期）是高度复发的，需要通过特定的 *** 物治疗积极控制胱氨酸尿症。感染（鸟粪石）结石通常表现为鹿角，需要仔细手术切除所有结石材料。有关内分泌学所有相关领域的完整报道，请访问我们的在线免费 *** 文本，WWW.ENDOTEXT.ORG。
概述尿路结石病是一种常见的临床疾病，在美国，每 11 人中就有 1 人患有尿路结石，并且发病率正在上升。它通常在结石从 *** 传到输尿管后出现肾绞痛症状。肾结石形成的病理生理学是多种多样的，包括遗传和环境因素的组合。事实上，肾结石的形成不应被视为一种诊断，而应被视为潜在异常的症状。评估具有详细病史的肾结石形成者，以及适当的实验室和影像学检查有助于确定结石形成的危险因素，并为建立降低结石复发风险的治疗提供了机会。本章回顾肾结石疾病的流行病学，讨论最常见结石类型的病理生理学，并详细介绍了肾结石患者的评估和管理。
流行病学和自然史流行病学
肾结石是发达国家和发展中国家遇到的常见临床疾病。在过去的40年中，其在美国的患病率增加了一倍多，从1976-1980年的3.8%增加到1988-1994年的5.2%，再到2007-2010年的8.8%（1，2）。其他发达国家也报告了肾结石患病率的类似增加（3）。导致患病率上升的因素包括饮食和液体摄入量的变化，更多地使用容易形成结石的 *** 物和程序，结石病与肥胖和2型糖尿病的猖獗流行，气候变化以及腹部成像的使用增加（2）。在美国，结石病折磨高加索人的频率高于西班牙裔人（比值比：0.60对高加索人）和非裔美国人（比值比：0.37对高加索人）（2）。它在男 *** 中也比女 *** 更普遍，尽管最近的报告表明这种 *** 别差距有所缩小，近年来结石发病率增加更大的是年轻女 *** （4）。据报道，肾结石患病率的地理差异也很明显，美国东南部（“石带”）的结石病患病率比西北部高出20-50%，这主要是由于暴露于温度，湿度和阳光的差异（5）。最近的预测表明，作为全球变暖的意外结果，今天的美国“石带”可能向北扩张（6）。2000年，治疗尿石症患者的累计总费用估计为21亿美元（7）。预计到2030年，肥胖和糖尿病患病率的上升以及人口增长将导致尿石症成本的急剧增加12.4亿美元/年（8）。
自然史
复发
在 1984 年至 2003 年间，在明尼苏达州奥姆斯特德县所有出现肾结石事件的确诊病例中，详细研究了结石疾病的自然史，并 *** 结石复发至 2012 年 （9）。对于之一次发作，48%的患者在确认后自发通过结石，33%的患者需要手术切除结石，8%的患者可能自发通过结石（未经确认），12%的患者没有传代记录（9）。该队列随访的中位数为11.2年，复发率分别为2年、5年、10年和15年11年、20年、31年和39%。每 100 人年结石复发率为之一次结石发作后 3.4 次，第二次发作后 7.1 次，第三次发作后 12.1 次，第四次或更高发作后 17.6 次（10）。结石复发的 *** 危险因素包括年龄较小;男 *** ;更高的体重指数;结石家族史; *** ;刷石、鸟粪石或尿酸结石病史;成像上的肾结石数量;和成像上更大的肾结石的直径（10）。这些研究导致了肾结石复发（ROKS）工具的发展和完善，通过使用肾结石患者现成的临床特征来预测症状复发的风险（9，10）。
潜在并发症
尿路感染
尿路感染 （UTI） 和肾结石之间存在双向关系，因为慢 *** UTI 会导致鸟粪石结石的形成，而结石疾病会增加 UTI 的风险。鸟粪石通常发生在感染尿素分解微生物的患者中，其发病机制和治疗将在后面的章节中更详细地描述。革兰氏阴 *** 杆菌是尿石症患者 UTI 中最常见的病原体。肾结石患者中UTI的 *** 危险因素包括女 *** ，年龄较大，存在梗阻和肾结石数量较多（11）。低液体摄入是 UTI 和肾结石的可逆危险因素 （12）。传染 *** 结石（13）和非传染 *** 结石（14）可以在内部藏匿细菌，使细菌对抗菌治疗具有抗 *** *** 。在复发 *** UTI 患者中，在近 90% 的病例中，去除非鸟粪石非梗阻 *** 结石可消除进一步的 UTI 复发（15）。
慢 *** *** 病和终末期肾病
肾结石患者肾功能丧失可能作为结石卡在输尿管中的梗阻并发症、切除结石的泌尿外科手术的并发症或某些结石的病理生理学紊乱而发生。由尿酸 *** 肾结石、胱氨酸尿症、肾小管 *** 酸中毒 （RTA） 或慢 *** 染引起的鹿角结石是公认的肾功能下降原因。结石形成者发生慢 *** *** 病的其他危险因素包括孤立 *** *** 、回肠导管、神经源 *** *** 和肾盂积水的发展（16）。在奥姆斯特德县队列中，复发 *** 症状肾结石患者的终末期肾病发病率是一般非结石形 *** 群的两倍，即使调整了基线高血压，糖尿病，血脂异常，痛风，肥胖和慢 *** *** 病（17）。尽管如此，肾结石疾病导致ESRD的绝对风险仍然很低。
妊娠期结石病
妊娠相关的机械和生理变化改变了肾结石形成的危险因素，妊娠期急 *** 肾结石的管理明显比非妊娠女 *** 复杂得多，至少部分是由于影像学 *** 和治疗 *** （18）。在一项观察 *** 研究中，妊娠期结石与复发 *** 流产、轻度子痫前期、慢 *** 高血压、妊娠期糖尿病和剖宫产有关（19）。尿路感染和肾盂肾炎以及输尿管梗阻的体征（包括输尿管积水和肾盂积水）很常见，而胎膜过早破裂和早产并不常见。新生儿还受到围产期并发症的影响，包括低出生体重，较低的Apgar评分和围产期死亡率。妊娠期大多数结石是磷酸钙，草酸钙数量较少，而非孕妇的草酸钙结石最常见（20）。
与其他条件的关联
传统上，肾结石被认为是由 *** 饮食和电解质异常 *** 处理引起的疾病，并发症仅限于 *** 和尿路。然而，最近的研究表明，肾结石实际上可能是一种 *** *** 疾病，与严重疾病相关，包括骨质疏松症和更大的骨折风险（21），代谢综合征特征包括糖尿病，高血压和血脂异常（22），以及心血管疾病的发病率较高（23）。
临床表现症状和体征
肾绞痛的典型发作突然发作，在 15 至 45 分钟内出现波动和加重。然后疼痛变得稳定和难以忍受，并且经常伴有恶心和呕吐。当结石沿着输尿管向 *** 移动时，胁腹痛向下向腹股沟改变。当结石停留在输尿管造界处时，会出现尿频和排尿困难。当结 *** 入 *** 或从导管 *** 进入输尿管时，疼痛可能会消失。血尿，通常为显微镜下，但偶尔为明显，常伴有结石排出。仅出血并不能预示更严重的结局。疼痛、出血和快速清除（通常称为“通过砾石”）的发作是排出大量草酸钙、尿酸或胱氨酸晶体的结果。肾结石的“ *** 型”表现包括钝痛、胃肠道症状（如腹泻）、孤立 *** 镜下血尿、无症状 *** 尿路梗阻伴肾功能不全、复发 *** 尿路梗阻或腹部影像学偶然发现。
通过的可能 ***
新结石的大小、数量和代谢成分对自然病程和并发症发生率有强烈影响。就诊时输尿管中较小的结石尺寸和更远端的位置预示着自发 *** 结石排出的可能 *** 更大。此外，临床表现可以部分按代谢类型分类（表1）。草酸钙、磷酸钙、尿酸和胱氨酸结石可发生自发 *** 结石排出。鸟粪石或其他成分（胱氨酸，尿酸）的鹿角结石很少会自发通过。
评估
历史
肾结石的评估始于详细的病史，重点是与肾结石高风险相关的疾病（例如原发 *** 甲状旁腺功能亢进、胃肠道疾病或手术、尿路频繁感染、痛风、代谢综合征等）、提示肾结石遗传原因的家族史（例如胱氨酸尿、特发 *** 高钙尿症、发病时年轻等）、饮食史（例如 摄入液体、盐、蛋白质、乳制品、富含草酸盐的食物（表2）（24）等）、与肾结石风险增加相关的 *** 物（如托吡酯、唑尼沙胺、过量维生素C等）（25、26）和直接沉淀和形成结石的 *** 物（如茚地那韦、氨苯蝶呤等）（表3).该病史可为肾结石的生化评估和管理提供指导。
表 2.食物的草酸盐含量 （24)
| 食品类 | 草酸盐含量高 | 草酸盐含量低 |
|---|---|---|
| 水果 | 无花果，覆盆子，枣 | 苹果、橙子、桃子、葡萄干、芒果 |
| 蔬菜 | 菠菜，秋葵，豆类，甜菜 | 生菜，芦笋，胡萝卜，鳄梨，玉米 |
| 谷物 | 全谷物产品 | 白米饭，意大利面，白面包 |
| 坚果 | 所有坚果（花生，杏仁等） | |
| 其他 | 巧克力，可可，红茶 | 咖啡、奶制品、肉制品 |
表 3.与肾结石相关的 *** 物（25，26)
| 与结石风险增加相关的 *** 物 | 沉淀并形成结石的 *** 物 |
|---|---|
| 高钙尿症（易患钙结石）： 过量的钙和维生素D补充剂 袢利尿剂 糖皮质激素 低枸橼酸尿症和高尿pH值（易患磷酸钙结石）： 碳酸酐酶 *** （乙酰唑胺，托吡酯，唑尼沙胺） 高草酸尿症（易患草酸钙结石）： 经常使用抗菌剂 维生素C补充 过多 高尿酸尿症（易患尿酸结石和草酸钙结石）： 排尿酸 *** 物（丙磺舒，氯沙坦） 尿铵盐高（易患尿酸铵结石）： 泻 *** 滥用 | 抗 *** ： 茚地那韦 阿扎那韦 奈非那韦 特诺福韦 富马酸 二吡呋酯 拉特格拉韦 依非韦伦 抗生素 ： 磺胺嘧啶 磺胺甲噁唑 环丙沙星 阿莫西林 氨苄西林 *** 曲松 其他： 氨苯蝶呤 柳氮磺胺吡啶 别嘌呤醇 愈创 *** 醚/ *** 三硅酸镁 |
实验室测试
生化评估的程度取决于结石复发的风险和患者的兴趣。对于首次结石形成者，应进行基本评估，包括尿液分析、尿培养和基本代谢检查。对于高风险结石剂（表4）和感兴趣的首次结石剂，需要进行全面评估（表5），其中包括24小时尿结石风险状况（27-29）。
血
肾结石形成剂的推荐血液检查包括评估肾功能、血清电解质（包括钾、钙、磷和镁）和血清尿酸。对于疑似原发 *** 甲状旁腺功能亢进的患者，可能需要评估血清 PTH。
表 4.高风险结石患者
| 复发 *** 结石形成者： 复发 *** 肾结石 双侧或多发 *** 肾结石 提示肾结石遗传原因的历史： 肾结石早发（年龄<18岁） 肾结石 家族史 更常见于代谢异常的结石类型： 纯磷酸钙结石 非钙结石（尿酸、胱氨酸、鸟粪石和磷酸镁铵结石） 任何需要经皮肾镜取石术 的结石 与复发风险增加相关的躯体病史： 甲状旁腺功能亢进 结节病 肠病（例如炎症 *** 肠病、慢 *** 胰腺炎、慢 *** 腹泻） 肠切除术（例如 结肠切除术，回肠造口术，小肠切除术，Roux-en-Y胃旁路术） 囊 *** 纤维化 代谢综合征（例如肥胖，2型糖尿病，血脂异常，高血压） 痛风 脊髓损伤 神经源 *** *** 复发 *** 尿路感染 骨质疏松症 肾小管 *** 酸中毒 多囊肾病 胱氨酸尿 原发 *** 高草酸尿 导致尿流受损的解剖异常（例如髓质海绵肾、输尿管狭窄、马蹄肾等） 肾结石并发症风险高： 孤立 *** 肾（功能 *** 或解剖学） 慢 *** *** 病 复杂结石发作，导致严重急 *** 肾损伤、脓毒症或复杂 *** 住院 高风险职业（如 *** 、飞行员、 *** 、军人、消防员等）。) |
表 5.高风险结石患者感兴趣的首次结石患者的生化评价
| 血清：基础代谢检查，白蛋白，磷酸盐，镁，尿酸，PTH 尿液分析和24小时尿培养 ：体积，肌酐，pH值，钙，柠檬酸盐，草酸盐，尿酸，钠，钾，镁，氯化物， *** 盐，磷酸盐，铵和胱氨酸（如果确认或怀疑胱氨酸结石） 结石分析 |
尿
应根据患者的典型随机饮食采集初始 24 小时尿液样本。是否应收集一两次 24 小时尿液是有争议的 （30-34）。至少需要一个 *** ，但更好有两个 *** （27-29）。重要的是要向患者提供详细说明，以确保尿液样本的充分收集和适当储存。患者在之一次晨尿后开始收集尿液，并在第二天早上排尿后结束收集。尿液样本的储存根据尿液收集试剂盒的说明而有所不同。尿液样本应送往可靠的实验室进行 24 小时尿石风险分析。应在饮食改变后8-16周或开始 *** 物治疗以监测对治疗的反应并允许根据需要调整剂量时重复24小时尿结石风险分析（28）。一旦达到治疗目标，每年重复24小时尿结石风险分析（28）。
24 小时尿石风险状况通常提供 24 小时尿量、肌酐、pH 值、钙、柠檬酸盐、草酸盐、尿酸、钠、钾、镁、 *** 盐、磷酸盐、铵和胱氨酸（如有要求）的信息。此外，还报告了草酸钙、磷酸钙和尿酸的相对过饱和度。计算相对过饱和度考虑了多种因素，包括与结晶相关的促运动剂和 *** （35）。较高的相对过饱和度与较高的结石成型者的可能 *** 相关，并与结石成分相关（36，37）。
结石分析
了解结石成分可能有助于指导泌尿外科手术的适当选择，评估潜在的潜在代谢异常，以及预防结石复发的医疗干预（27-29，38，39）。目前的指南建议在可行的情况下对所有首次成石者进行结石分析（27-29）。结石组合物可随时间在同一个体中发生变化（40， 41），不和谐结石组合物也可在同一个体中与双侧肾结石共存（42，43）。因此，在 *** 物治疗下复发，泌尿外科干预后早期复发和长时间无结石期后晚期复发时，应进行重复结石分析（28）。
多种分析技术可用于宝石分析。目前首选的 *** 是X射线衍射和傅里叶变换 *** 光谱（44）。X射线衍射使用单色X射线来创建石头晶体结构的独特衍射图（45）。傅里叶变换 *** 光谱利用 *** 辐射来创造石材分子结构的独特能量吸收带模式（45）。然后可以将这些图案与参考数据库进行匹配，以确定宝石成分。X射线衍射和傅里叶变换 *** 光谱在识别纯宝石方面都非常准确;然而，大多数肾结石在临床实践是混合结石（44，45）。这两种 *** 在鉴定某些混合石组合物方面都有局限 *** 。X射线衍射无法识别非晶体结构，因此在检测混合结石中的磷灰石成分时容易出现高误差率，而混合石大多是假无定形的（44）。它也既耗时又昂贵， *** 了其在临床实践中的广泛使用（45）.。傅里叶变换 *** 光谱学快速且成本较低，但它不能可靠地检测某些混合结石中的少量组分（例如乳黄石/尿酸结石中的乳黄石（水合草酸钙）和鸟粪石/磷灰石中的鸟粪石）（44-47）。通过傅里叶变换 *** 光谱分析石材的准确 *** 取决于参考数据库的质量和训练有素的人员（46，47）。虽然纯宝石被可靠地识别，但在商业实验室中报告混合石头的成分存在可变 *** ，在解释石头分析结果时需要牢记。
成像
多种影像学检查可用于评估肾结石患者的结石数量、大小和位置（表 6）。无造影剂的腹部计算机断层扫描 （CT） 是疑似结石疾病的初始影像学检查选择，因为它具有高敏感 *** 和特异 *** ，以及其广泛的可用 *** 和扫描时间的快速 *** 。使用CT扫描的一个缺点是暴露于电离辐射，这可能会增加长期癌症风险。较低的辐射剂量在大多数患者的肾结石诊断中是有效的，导致最近更多地采用“低剂量”和“超低剂量”CT扫描方案来评估结石病（49，50）。在急诊科（ED）疑似肾结石患者中使用超声检查作为初始检查可以减少累积辐射暴露，而不会显着增加随后的严重 *** 事件，疼痛评分，再次访问ED或住院治疗（51）。腹部 X 线检查 （KUB） 可用作 CT 扫描和超声检查的替代 *** ，用于结石负荷的随访，但这种方式可漏诊可透射线的结石，例如尿酸结石。磁共振成像能够识别肾结石，但成本和有限的可用 *** 使其成为肾结石的一种不那么有吸引力的成像方式。
表 6.不同影像学检查方式在肾结石评估中的比较
| 可用 *** | 成本 | 电离辐射 | 其他优势 | 其他缺点 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 断续器 | 宽 | 温和 | 更高 | -检测肾外病变 -有助于识别尿酸结石成分 | -主要缺点是辐射 |
| *** | 宽 | 温和 | 没有 | -便携式美国可用 -用于儿童， *** | -不可视化输尿管结石 -大的身体习惯 *** 了可视化 |
| X射线 | 宽 | 低 | 低 | -有助于随访已知的不透射线的 结石-可视化 *** 、输尿管和 *** | -漏掉可透光和/或小结石 -上覆肠气和肾外钙化影响结石可视化 |
| 核磁共振成像 | 有限 | 高 | 没有 | -用于儿童， *** | -CKD患者的造影剂风险 -无法区分结石和血凝块 |
| 断续器 | 有限 | 温和 | 高 | -偶尔用于 术前计划 | -对比使用 |
尿路感染情况下的梗阻 *** 结石是泌尿外科急症，需要用输尿管支架或肾造瘘管紧急减压（28，38）。患者应进行尿液和血培养（如果适用），并开始静脉注射广谱抗生素，直到获得培养结果。这些患者通常需要在重症监护病房进行液体复苏和监测。确定 *** 结石治疗被推迟到感染消退。
对于尿路结石不超过 10mm 的患者，如果无尿路感染体征或症状，肾功能处于基线，且疼痛得到良好控制，可进行传代试验。输尿管结石通过的可能 *** 受结石大小和位置的影响，较小、更远端的结石具有更高的通过几率（52）。此外，较小的石头往往比较大的石头通过得更快（53）。对于那些尝试自发 *** 通过的患者，在无并发症的情况下（即在没有感染，无法控制的疼痛，阻塞，肾功能不全或与自发 *** 结石排出可能 *** 低的 *** 解剖结构相关的情况下），可以提供4-6周的 *** 物 *** 治疗试验，并给予疼痛控制和α阻滞剂4-6周（28，38，54-56).非甾体抗炎 *** （NSAIDs）包括静脉注射酮咯酸是控制疼痛的首选治疗 *** 。（57） *** 类 *** 物用作非甾体抗炎 *** 难治 *** 疼痛的抢救治疗。（58）在急诊室环境中，如果没有禁忌症，静脉注射利多卡因是一种有用的非 *** 类 *** 物选择，用于通过密切心脏监测来控制疼痛。（59， 60）α 受体阻滞剂抑制下输尿管的基础张力，降低 *** 频率和振幅，降低输尿管内压并增加液体输送，因此它们被认为可用于结石排出。（61）然而，α阻滞剂作为 *** 物排斥治疗的有效 *** 仍然存在争议。最近的一项 meta 分析显示，与不使用α阻滞剂的标准治疗相比，使用α阻滞剂可增加结石清除率和缩短结石排出时间，且几乎没有重大 *** 事件，但证据质量较低。（62）α阻滞剂的获益主要见于6~10mm大小输尿管结石患者。在5mm或更小的结石中几乎没有发现任何效果，因为即使没有 *** 物排出治疗，这些结石也经常自发通过。（62）α阻滞剂的潜在副作用包括男 *** 直立 *** 低血压、头晕、心动过速、心悸、头痛和 *** 异常。在大型临床试验中，除了男 *** *** 功能障碍外，这些 *** 物在接受α阻滞剂治疗的个体中并不比安慰剂更常见。（62， 63)
对于大于 10mm 的结石、小于 10mm 且经 *** 物排出治疗无法通过的结石，以及在输尿管盆腔交界处、肾盂或肾盏处引起梗阻的结石，应转诊至泌尿外科，尤其是有症状的患者和潜在并发症高风险患者。对于高危结石形成者，也应考虑转诊至泌尿科（表 4）。结石治疗的手术干预取决于症状、结石成分、大小和位置（表7）（28、38、 *** ）。
表 7.肾结石的外科管理 （28， 38， *** )
| 石头 | 手术 |
|---|---|
| 泌尿科急症： | |
| 梗阻 *** 结石伴尿液感染 | 进行尿液分析、尿培养并开始经验 *** 抗生素和静脉输液复苏 可能需要 ICU 护理 紧急减压（输尿管支架或经皮肾造瘘管） 延迟确定 *** 结石治疗，直到感染消退 |
| 输尿管结石： | |
| 无并发症输尿管结石 ≤ 10mm | 尝试使用疼痛控制（如果需要，使用非甾体抗炎 *** 联合 *** 剂）和α阻滞剂进行长达4-6周的 *** 物 *** 治疗，并重新评估疼痛控制，肾功能和结石通道 |
| 输尿管近端结石 < 10mm | SWL URS，如果胱氨酸结石或尿酸结石*# |
| 输尿管近端结石 > 10mm | 乌尔斯 |
| 任何大小的输尿管中结石 | 乌尔斯 |
| 任何大小的远端输尿管结石 | 乌尔斯 |
| 肾结石： | |
| 无症状肾结石< 15 mm | 保守治疗，在 6 个月时监测症状和影像学检查，然后每年监测结石生长和新结石形成 |
| 有症状的非下极肾结石≤20mm | 断续器或主射频 |
| 有症状的非下极肾结石> 20mm | 断续器? |
| 有症状的下极肾结石≤ 10mm | 断续器或主射频 |
| 有症状的下极肾结石> 10mm | 乌尔斯或计算机数据库 |
| 鹿角石 | 断续器 |
| 受累 *** ，功能可忽略不计 | 如果复发 *** 染或疼痛，应考虑肾切除术 |
#
尿路：输尿管镜检查;
?
PCNL：经皮肾镜取石术
*
SWL：冲击波碎石术。草酸钙一水合物，刷石和胱氨酸结石坚硬且耐SWL碎裂，因此考虑了去除结石的替代 *** （28）。与URS相比，SWL的并发症发生率和发病率较低，但单次手术的无结石率较低。
所有肾结石患者的一般措施
一些危险因素（例如低尿量、低枸橼酸尿、高钠摄入量和高动物蛋白摄入量）在不同类型的结石 *** 享。针对这些危险因素的一般饮食措施（总结在表8中）可以推荐用于预防结石。当结石分析和/或 24 小时尿结石风险简介不可用时，这些 *** 尤其有用。24小时尿液收集的结果（表9）可以进一步完善这些建议。
尿量少是肾结石的危险因素。高尿量导致 *** 成分的尿液稀释和草酸钙，磷酸钙和尿酸的结晶减少（65，66）。一些前瞻 *** 研究表明，高液体摄入量的高尿量与减少结石和复发 *** 结石有关（67-69）。建议每天摄入2.5至3升液体或达到每天至少2-2.5升的尿量（27-29）。关于除水以外的液体类型，橙汁，柠檬水，咖啡（含 *** 和不含 *** ），茶和酒精与降低结石形成的风险有关，尽管有一些有争议的结果（5，68，70-72）。可乐和葡萄柚汁与结石形成的风险增加有关（70）。
高膳食钠摄入量与肾结石的风险增加有关，可能通过引起尿钙增加和尿柠檬酸盐减少（28，66，73，74）。膳食钠摄入量每增加100毫摩尔/天，非结石形成 *** 的尿钙平均增加40mg /天，高钙化结石形成者尿钙增加80mg /天（66，74-76）。低钠饮食减少尿钙和复发 *** 结石在高钙结石形成者（76，77）。因此，建议结石剂将其膳食钠摄入量 *** 在2300毫克/天（或100毫摩尔/天）以下，相当于5.9克盐（氯化钠）（27-29）。
高膳食动物蛋白摄入量（肉类，鱼类和家禽）是肾结石的一般危险因素（69，78）。它与尿钙，尿酸，磷酸盐和尿柠檬酸盐和pH值降低有关（79）。平均而言，尿钙增加1毫克/天，每增加1克/天的膳食动物蛋白摄入量（80，81）。在一项针对复发 *** 草酸钙结石剂的随机临床试验中，与高钙化结石剂中的低钙饮食（400mg/天）相比，动物蛋白（52 g/天）和钠（50 mmol/天）有限，但钙含量正常（1，200 mg/天）的饮食在5年内将结石复发率降低了约50%（77）。建议将膳食动物蛋白摄入量 *** 在每天0.8至1.0g / kg重量（28，82）。
尿钙 *** 增加与膳食钙摄入量增加，这可能在高吸收特发 *** 高钙尿症的个体中更明显（66，83）。然而， *** 钙的饮食尚未被证明可以预防肾结石。相反，几项研究表明，较低的膳食钙摄入量与更高的发生和复发 *** 结石的风险有关，而不是较高的膳食钙摄入量在男 *** 和女 *** （69，73，77，84）。 *** 钙饮食增加草酸盐和尿草酸盐的肠道吸收，这增加了草酸钙的过饱和度（85，86）。此外，低钙饮食可能导致负钙平衡和骨质流失。因此，建议将1，000-1，200mg /天的正常钙饮食作为预防结石的饮食措施（27-29）。钙的膳食来源是首选。然而，如果需要补充钙，更好分次服用，以减少草酸盐的肠道吸收（27-29）。
富含水果和蔬菜的饮食与肾结石的发生风险降低有关（87），目前关于肾结石医学管理的指南也建议富含水果和蔬菜的饮食以预防结石复发（27-29）。在正常个体中，消除膳食水果和蔬菜会降低尿钾，镁，柠檬酸盐和草酸盐，并增加尿钙，铵和草酸钙和磷酸钙的相对过饱和度（88）。在低柠檬酸结石剂中，饮食中引入水果和蔬菜会增加尿钾，镁，柠檬酸盐，体积和pH值，并降低草酸钙和尿酸的相对过饱和度（88）。
表 8.所有结石剂的一般膳食措施（27-29)
| 饮食措施 | 有针对 *** 的危险因素 |
|---|---|
| 液体摄入量： 每天摄入2.5至3升的液体 达到每天 2-2.5升的尿量 | 尿量少 |
| 盐摄入量： 钠摄入量小于每天100米当量（2，300毫克） | 高钙尿症 |
| 动物蛋白摄入量： 每天0.8-1.0克/公斤体重 | 高钙尿 高尿症 高磷酸尿 症 低柠檬酸尿 低 pH值 |
| 钙摄入量： 每天摄入1，000-1，200毫克的钙，分为2剂随餐服用（更喜欢膳食来源而不是补充钙） | 高草酸尿症 |
| 纤维、蔬菜和水果： | 低柠檬酸尿 低尿 pH 值 |
表 9.24小时尿石风险简介解读
| 尿液参数 | 参考范围 | 结石类型的危险因素 | 解释 |
|---|---|---|---|
| 卷 | > 2-2.5 升/天 | 都 | 反映液体摄入量和肾外液体流失 目标在2-2.5升/天以上 |
| 肌酸酐 | 男 *** ：20-25毫克/公斤体重/天 女 *** ：15-20毫克/公斤体重/天 | --- | 评估尿液收集的充分 *** |
| 酸碱度 | 5.7-6.3 | 高 pH 值：磷酸钙和鸟粪石 低 pH 值：尿酸和胱氨酸 | pH 值高：远端肾小管 *** 酸中毒 （dRTA） 或 UTI 低 pH 值：动物蛋白摄入过多、慢 *** 腹泻或特发 *** |
| 钙 | 男 *** ：<300毫克/天 女 *** ：< *** 毫克/天 任 *** ：<4毫克/公斤体重/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 高钙尿症（详见“高钙尿症”） |
| 草酸盐 | < 45 毫克/天 | 草酸钙 | 肠高草酸尿 >100 mg/天，考虑原发 *** 高草酸尿症 |
| 柠檬酸盐 | > 320毫克/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 枸橼酸下尿（详见“枸橼酸低下”） |
| 尿酸 | < 700 毫克/天 | 草酸 钙尿酸 | 高嘌呤摄入量或产量 |
| 磷 | < 1，100 毫克/天 | 磷酸钙 | 蛋白质摄入过多 |
| 钠 | < 200毫摩尔/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 盐摄入过多 |
| 氯化物 | < 200毫摩尔/天 | 草酸 钙 磷酸钙 | 因钠和钾摄入量而异 |
| *** 盐 | < 40毫摩尔/天 | 草酸 钙 磷酸 钙 尿酸 | 动物蛋白摄入过多 |
| 铵 | < 40毫摩尔/天 | --- | 动物蛋白摄入 过多 非膳食酸负荷（如腹泻） |
| 钾 | > 40毫摩尔/天 | --- | 低尿钾： 低碱 *** 摄入 钾损失（例如腹泻） |
| 镁 | > 80 毫克/天 | --- | 低尿镁： 低镁摄入 吸收 *** |
| 胱氨酸 | < 40 毫克/天 | 胱氨酸结石 | 胱氨酸尿症 |
钙结石
大约80%的肾结石是钙结石（草酸钙和/或磷酸钙）（44）。结石形成的起始事件是有争议的（90-94），但有三种拟议的结石形成途径：1）兰德尔斑块（肾 *** 处的间质磷酸钙沉积物）生长并侵蚀尿路上皮，并成为相对于草酸钙过饱和的尿液中晶体生长的病灶;2）由固定颗粒机制形成的兰德尔塞，其中晶体病灶附着在收集管的顶端上皮上，并允许尿液中的晶体相对于结石的成分过饱和生长;3）兰德尔塞由 *** 粒子机制形成，其中晶体在过饱和环境中通过肾单位内腔的均匀成核形成（ *** ）。Randall斑块是特发 *** 草酸钙结石形成者和原发 *** 甲状旁腺功能亢进患者的突出特征;虽然也观察到堵塞（93，94）。由固定颗粒机制形成的兰德尔塞剂见于刷石成型剂以及 dRTA 和原发 *** 甲状旁腺功能亢进患者。由游离颗粒机制形成的兰德尔栓塞见于胱氨酸尿酸结石形成者和肠旁路患者。
钙结石可以是特发 *** 的或与全身 *** 疾病相关（见表10）。特发 *** 钙结石形成者可能表现出草酸钙和磷酸钙结石的各种尿液危险因素（表11）。
表 10.与钙结石相关的全身 *** 疾病
| 全身 *** 疾病： 原发 *** 甲状旁腺功能亢进 结节病 骨病（如骨折、多发 *** 骨髓瘤） 固定 *** 甲状腺功能亢进 远 端肾小管 *** 酸中毒 多囊肾病 肠病（如炎症 *** 肠病、慢 *** 胰腺炎、慢 *** 腹泻） 肠切除术（如结肠切除术、回肠切开术、小肠切除术、Roux-en-Y胃旁路） 囊 *** 纤维化 原发 *** 高草酸尿 痛风 损害尿流的解剖学异常（例如髓质海绵肾、输尿管狭窄、马蹄肾等） *** 物 碳酸酐酶 *** （如托吡酯、乙酰唑胺、唑尼沙胺） 钙和维生素 D 补充剂 维生素 C 袢利尿剂 排尿剂（例如丙磺舒、苯溴马隆） |
表 11.钙结石的危险因素 （ *** )
| 草酸钙结石的危险因素 | 磷酸钙结石的危险因素 |
|---|---|
| 尿量少 | 尿量少 |
| 高尿钙 | 高尿钙 |
| 低尿柠檬酸盐 | 低尿柠檬酸盐 |
| 高尿草酸盐 | --- |
| --- | 高尿酸碱度 |
| 尿尿酸高 | --- |
发病机制和危险因素
高钙尿症
高钙尿症是钙结石最常见的危险因素，见于30-60%的钙结石形成物中（96）。高钙尿症通常定义为男 *** 24 小时尿钙大于 300 mg/天，女 *** 大于 *** mg/天， *** 别大于 4 mg/kg 体重/天，或尿钙> 140 mg 钙/克肌酐/天 （75）。虽然提供了阈值来定义高钙尿症，但没有阈值可以预测结石发病率或复发的风险。相反，结石发生和复发的风险随着尿钙 *** 的增加而逐渐增加（97）。
环境（饮食、补充剂和 *** 物）和代谢紊乱可导致高钙尿症。确定高钙尿症病因的一种 *** 是将其分为三大类：高钙血症 *** 高钙尿症、正球菌血症 *** 高钙尿症和低钙血症 *** 高钙尿症（表 12）。
表 12.高钙尿症的原因
| 高钙血症 *** 高钙尿 症 PTH 依赖 *** 引起 原发 *** 甲状旁腺功能亢进 锂诱导的甲状旁腺 功能亢进 PTH 非依赖 *** 引起 *** 肿 *** 疾病（例如结节病、结核病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、淋巴瘤） 维生素 D 毒 *** 维生素 D 水平低或活 *** 低 维生素 D 24-羟化酶 恶 *** 高钙血症（例如 骨转移，淋巴瘤，PTHrP，多发 *** 骨髓瘤） 固定 *** 甲状腺功能亢进 佩吉特骨病 维生素A中毒 牛奶碱综合征 常球菌血症高钙尿 症 吸收 *** 钙摄入过多（饮食和/或补充剂） 动物蛋白摄入 过多 结节病 特发 *** 高钙尿症 吸收动物 蛋白摄入 过多 甲状腺功能亢进 固定 佩吉特骨质疏松症 骨 质疏松症 糖皮质激素过量 远端肾小管 *** 酸中毒 恶 *** 肿瘤 特发 *** 高钙尿症 肾漏 盐摄入 过多 袢 利尿剂 盐皮质激素过量 糖皮质激素过量 远端肾小管 *** 酸中毒 特发 *** 高钙尿 症 低钙血症 *** 高钙尿常 染色体显 *** 遗传 *** 低钙血症（激活CaSR或GNA11突变) |
特发 *** 高钙尿症
特发 *** 高钙尿症见于高达50%的特发 *** 钙结石形成物（98）。它似乎是家族 *** 的，这表明遗传基础（99）。它呈现可变遗传模式，并且在大多数结石形成物中可能是多基因的，并且描述了一些候选基因的碱基变化，包括CaSR，VDR，TRPV5，TRPV6，CLCN5，ADCY10和CLDN14（75，96）。特发 *** 高钙尿症的病理生理学涉及肠道钙吸收增加， *** 钙泄漏和骨吸收增加，特别是当受到 *** *** 钙饮食的挑战时（75，96）。
肠道钙吸收过多是特发 *** 高钙尿症最常见的异常（100）。它可以是1，25（哦）2D 依赖或 *** 。在1，25（OH）患者中2D依赖 *** 吸收 *** 高钙尿症，一般有1，25（OH）的产生增加2与正常个体相比，D（101），尽管一些CYP24A1突变的患者表现出减少1，25（OH）2D 分解代谢。导致增加1，25（OH）的确切机制2D产量仍不清楚。有人建议，肾小管磷酸盐处理可能起作用;然而，其他人发现监管机构为1，25（OH）2特发 *** 高钙尿酸结石剂的D产生（PTH、血清磷和肾小管对磷酸盐的重吸收）与非结石成石剂相当（102-105）。在1，25（OH）患者中2D-非依赖 *** 吸收 *** 高钙尿症，尽管正常为1，25（OH），但肠道对钙的吸收仍然升高2D 级。同样，机制尚不清楚。动物研究表明，遗传 *** 高钙尿大鼠（106，107）的肠道中维生素D受体（VDR）的丰度和半衰期增加。 在具有特发 *** 高钙尿症的男 *** 草酸钙结石形成物中，与非结石形成者相比，发现单核细胞中的VDR水平升高（108）。两者都表明，组织VDR增加可能导致正常1，25（OH）个体的吸收 *** 高钙尿症2D 级。
特发 *** 高钙尿酸结石形成剂也表现出异常的 *** 钙处理，餐后 *** 钙重吸收低于正常个体，过滤负荷没有差异（109）。有证据表明近端肾小管和远端肾单位肾钙重吸收 *** （110-112）。肾钙重吸收减少不能用钠 *** 和PTH水平来解释（109）。 *** 钙重吸收减少的潜在机制仍有待阐明。
发现高钙化石剂具有比非结石成型者更低的骨矿物质密度（BMD），即使在吸收 *** 高钙尿症（21，113）中也是如此。降低的BMD在小梁骨比皮质骨（更明显21，113）。在一项基于人群的回顾 *** 队列研究（114）中，肾结石与男 *** 和女 *** 椎骨骨折风险增加有关，并且在NHANES III的横断面研究中与男 *** 流行椎骨和手腕骨折的风险增加有关（115）。既往骨组织形态学研究表明，空腹高钙尿症的骨吸收增加，吸收 *** 高钙尿症的骨形成减少（113）。特发 *** 高钙尿症骨质流失的病理生理学尚不清楚。然而，有几个危险因素与该人群的骨质流失有关。 *** 钙饮食有时被患者或医生用来减少尿钙可能产生负钙平衡导致骨吸收和骨质流失增加而不降低肾结石的风险77，116，117）。高膳食盐和蛋白质摄入量增加尿钙 *** 和产生微妙的代谢 *** 酸中毒，这两者都可能导致骨质流失（21，75，113，118）。炎症细胞因子如IL1，IL6，TNF-α和GM-CSF与高钙尿症和骨吸收增加的骨质流失有关（113）.还发现特发 *** 高钙尿酸结石剂具有 RANKL 骨表达增加和 TGF-β表达降低，这分别可能是骨吸收增加和骨形成和矿化的介质（119）。高 1，25（俄亥俄州）2在特发 *** 高钙尿症中发现的D和/或VDR表达增加也可能增加骨吸收并减少骨形成（21）。
低枸橼酸尿
尿柠檬酸盐是钙结石形成的内源 *** *** 。它形成比草酸钙和磷酸钙（ *** ，96）更可溶的柠檬酸钙复合物。它降低尿过饱和度相对于草酸钙和磷酸钙（ *** ，96）。低枸橼酸尿症通常被定义为尿柠檬酸盐小于320mg /天，是一个描述良好的可逆危险因素，存在于20-60%的钙结石形成物（ *** ，96）。细胞外和细胞内 pH 值会影响肾枸橼酸盐 *** 。全身 *** 酸中毒增加尿柠檬酸盐重吸收并导致枸橼酸尿（120）。细胞内酸中毒通过TCA循环增加细胞内细胞质基质和线粒体中的细胞内柠檬酸盐代谢（120）。因此，低枸杞酸尿主要发生在细胞外或细胞内酸中毒的条件下（ *** ）。表13总结了枸橼酸尿症的常见原因（ *** ，96，120）。
表 13.
枸橼酸低尿症的原因（ *** ，96，120)
| 全身 *** 疾病： 完全 *** dRTA（低枸杞酸尿症，明显代谢 *** 酸中毒，低钾血症，高钙尿，高尿pH值） 不完全dRTA（无明显代谢 *** 酸中毒的低柠檬酸尿，高尿pH值） 低钾血症 慢 *** 腹泻 慢 *** *** 疾病 原发 *** 醛固酮增 多症 特发 *** 低柠檬酸尿 饮食： 动物蛋白摄入量 高 高钠摄入量 低水果/蔬菜摄入量 *** 物： 碳酸酐酶 *** （如托吡酯、乙酰唑胺、唑尼沙胺） 血管紧张素转换酶 *** 血管紧张素II受体阻滞剂 利尿剂诱导的低钾血症 |
高草酸尿症
高尿草酸盐增加相对于草酸钙的尿过饱和度（96）。高草酸尿症通常被定义为尿草酸盐大于45毫克/天（0.5毫摩尔/天）（ *** ）。在8-50%的钙结石形成物中遇到它（121）。高草酸尿症的病因可分为三类：1）由于先天 *** 代谢错误导致内源 *** 草酸盐产生增加，2）富含草酸盐或其前体的食物摄入量增加（表2）或草酸盐的肠道生物利用度增加，以及3）肠道草酸盐吸收增加（ *** ，121）。表 14 总结了高草酸尿症的病因。
原发 *** 高草酸尿症 （PH） 是一组罕见的常染色体隐 *** 遗传病，涉及草酸盐分泌过多，导致尿草酸盐 *** 显著增加。有三种遗传形式：PH1由于AGXT突变（编码吡哆醛-5'-磷酸依赖 *** 肝过氧化物异构体丙氨酸 - 乙醛酸氨基转移酶，AGT），Pstrong由于GRHPR突变（编码乙醛酸还原酶和羟基 *** 酸还原酶，GRHPR）和PH3由于HOGA1突变（编码肝脏线粒体4-羟基-2-氧代戊二酸醛缩酶，HOGA）（122，123).PH1 中 AGT 的缺乏导致乙醛酸盐向甘氨酸的转化率降低。积累的乙醛酸盐又通过乳酸脱氢酶（LDH）转化为草酸盐，导致草酸盐的产生增加（123）。Pstrong中GRHPR的缺乏导致乙醛酸盐和羟基 *** 酸分别转化为乙醇酸酯和D- *** 酸盐的转化率降低。积累的乙醛酸盐和羟基 *** 酸盐分别通过LDH（123）转化为草酸盐和L- *** 酸盐。PH3中HOGA1的突变导致HOGA的酶活 *** 降低，HOGA将4-羟基-2-氧代戊二酸（HOG）转化为 *** 酸盐和乙醛酸盐。这导致HOG的积累，其抑制线粒体GRHPR（Pstrong中缺乏的酶）活 *** ，从而增加草酸盐的产生（122，124）。如果尿草酸盐大于 90 mg/天 （1 mmol/天）， 应怀疑原发 *** 高草酸尿症 （125）。测量其他尿代谢物（包括乙醛酸盐和 L- *** 酸盐）可能有帮助，但需要基因检测来明确诊断原发 *** 高草酸尿症 （123）。
膳食草酸盐估计在50和1，000毫克/天之间（121）。草酸盐主要在小肠中吸收，在结肠中吸收的程度较小（121）。草酸盐的肠道吸收在10%至72%之间变化（121）。在正常的钙饮食（1，000毫克/天的钙）中，尿草酸盐增加2.7毫克/天，膳食草酸盐每增加100毫克/天，在50毫克至750毫克/天之间（126）。表2提供了富含草酸盐的食物和一些草酸盐含量低的替代选择的列表（24）。尽管在可用的在线资源中，食物中报告的草酸盐含量存在相当大的差异，但最简单的策略是避免食用草酸盐含量高的食物（127）。即使对于草酸盐含量低至中等的食物，也应注意份量大小。过量摄入超过1，000毫克/天的维生素C与尿草酸盐增加有关，因为维生素C在体内被代谢成草酸盐（128，129）。
*** 钙饮食增加肠道草酸盐的可用 *** 吸收并导致尿草酸盐增加（85，86）。慢 *** 腹泻，胰腺功能不全，炎症 *** 肠病或小肠切除术的患者可能有胆汁酸和/或脂肪酸的吸收 *** ，这些 *** 和/或脂肪酸可与肠腔钙复合，导致草酸盐的生物利用度增加，可被吸收并随后在尿液中 *** （ *** ，96）。这也被称为肠高草酸尿症。腔草酸盐的生物利用度增加也可能是由于草酸草杆菌的定植减少引起的，草酸草杆菌是一种革兰氏阴 *** 专 *** 厌氧菌，利用草酸盐作为唯一的能量来源。O. formigenes还增加内源 *** 草酸盐从血浆到肠腔的分泌，导致尿草酸盐减少（126）。O. formigenes定植与肠道草酸盐吸收的生物利用度降低，尿草酸盐减少和草酸钙结石风险降低有关（130，131）。与非使用者相比，在过去5年内使用某些甲环内甲环素、四环素类、氯霉素、利福平和甲硝唑敏感的抗生素（132）与非使用者相比，定植减少（132），并且与结石病发病率较高分别相关（133).此外，接受频繁抗生素疗程的囊 *** 纤维化或炎症 *** 肠病患者被发现具有较低的前半乳杆菌定植患病率，这可能有助于其较高的草酸盐 *** 和增加肾结石形成（134，135）。
表 14.
高草酸尿症的原因
| 原发 *** 高草酸尿 症 1 型原发 *** 高草酸尿症（AGXT 基因突变） 原发 *** 2 型高草酸尿症（GRHPR 基因突变） 原发 *** 高草酸尿症 3 型原发 *** 高草酸尿症（HOGA1 基因突变） 继发 *** 高草酸尿 高摄入草酸盐丰富的食物（参见表 2) 维生素C摄入量 > 1，000毫克/天 低钙摄入量 胰腺功能不全 炎症 *** 肠病（克罗恩病） 小肠手术 囊 *** 纤维化 草酸杆菌促成半基因定植减少 |
尿液酸碱度升高
尿液 pH 值高于 6.7 是磷酸钙结石的危险因素。磷酸一氢盐（HPO42-） 约为 6.7。在 pH 值高于 pKa 时，HPO4 的丰度增加2-与二价阳离子钙（Ca2+） 形成刷状物 （钙高分子筛）4.2小时2O）并最终变成羟基磷灰石<钙10（邮政信）4)6（哦）2> (表15总结了高尿pH值的潜在原因。
表 15.
高尿pH值的原因（ *** ，96)
| 远端肾小管 *** 酸中毒（RTA） 尿路感染 原发 *** 甲状旁腺功能亢进 碳酸酐酶 *** 碱治疗 |
高尿酸症
高尿酸尿症被定义为男 *** 尿尿酸大于800mg /天，女 *** 大于750mg /天（136）。它存在于40%的钙结石形成物中，并且与草酸钙结石的风险增加有关（96）。高尿酸尿症促进草酸钙结晶有三种主要机制：1）通过异质成核（137，138）尿酸钙晶体上的草酸钙沉淀（137，138），2）通过胶体尿酸盐颗粒去除草酸钙结晶 *** （139），3）增加尿酸盐浓度会降低草酸钙的溶解度，并通过盐析导致草酸钙从溶液中沉淀 机制 （140）.。高尿酸尿症通常是由嘌呤摄入量增加，尿酸产生增加或主要由获得 *** 疾病引起的尿 *** 增加引起的，尽管也描述了高尿酸尿症的遗传 *** 原因（表16）（ *** ，136）。
表 16.
高尿酸症的原因
| 获得 *** 疾病： 摄入增加： 富含嘌呤的高饮食（例如红肉，鱼和家禽） 产量增加： 痛风 骨髓增殖和肿瘤 *** 疾病 尿 *** 增加： *** *** 物 遗传 *** 疾病（罕见）： 尿酸代谢紊乱： Lesch-Nyhan综合征 糖原贮积病1A 型肾尿酸重吸收障碍： 肾 *** 低尿酸血症 |
钙结石的管理
生活方式措施
建议饮食富含液体（每天摄入2.3-3升液体或达到每天至少2-2.5升尿量），富含水果和蔬菜，低钠（少于2300毫克/天或100毫摩尔/天），动物蛋白（ *** 为0.8至1.0克/千克体重/天）和草酸盐（少于100毫克/天）和钙（1，000至1，200毫克/天，更好从膳食来源获得）正常钙结石预防（27-29，95，96）。这些先前在“所有肾结石患者的一般措施”一节中讨论过（表8）。
*** 物
噻嗪类和噻嗪类利尿剂：
高钙尿症是钙结石最常见的危险因素。噻嗪类（氢 *** 或HCTZ）和噻嗪类利尿剂（吲达帕胺和氯噻酮）可以通过两种机制减少尿钙：1）远端卷曲小管中NaCl symporter的阻塞导致远端钠和水的重吸收和体积收缩减少，这导致肾近端小管中的钠和水重吸收增加，导致被动运输增加钙的重吸收（141），并且2）通过增加运输蛋白TRVP5和钙蛋白的丰度来增加远端肾小管钙的吸收（142，143）。对HCTZ的低钙尿剂量反应已经在六名健康成年人中进行了研究，这些成年人每天在12.5mg，25mg和50mg时显示出低钙尿作用;然而，与每日50mg相比，它是每日12.5mg和25mg的亚治疗 *** 物（144）。几项关于噻嗪类利尿剂的随机对照试验，平均随访约3年，显示高钙尿酸和正钙尿酸结石形成者复发 *** 结石的风险降低（145）。这突显了尿钙在预测结石风险方面缺乏阈值效应。相反，结石形成的风险随着尿钙 *** 的增加而逐渐增加，即使在“正常范围内”（97）。它还支持在复发 *** 钙结石形成剂中经验 *** 使用噻嗪类利尿剂，甚至那些与正常血尿症（27，146）。这些试验中使用的剂量为HCTZ 25mg BID，每日50mg和100mg，吲达帕胺每日2.5mg和氯噻酮25mg和50mg每日（145）。最近的一项回顾 *** 队列研究表明，较低剂量的噻嗪类利尿剂（HCTZ 或氯噻酮≤每日 12.5 mg 或吲达帕胺≤ 1.25 mg/d）似乎与老年人中较高剂量的结石形成具有相似的保护作用（147）。
噻嗪类利尿剂也被证明可以改善骨骼健康。它们减少尿钙 *** ，导致钙平衡阳 *** ，PTH降低，这可能减少骨转换（96）它们也被证明可以 *** 成骨细胞分化和功能，并在体外抑制破骨细胞分化（21，115，148）。HCTZ每日50mg改善健康绝经后妇女的皮质BMD没有基线高钙尿症（149，150）。在患有骨质疏松症和高钙尿症的绝经后妇女中，与阿仑膦酸盐单一疗法相比，每天在阿仑膦酸盐70mg中每天添加吲达帕胺2.5mg导致尿钙减少和腰椎BMD额外增加12个月（151）。一项针对五项观察 *** 队列研究的荟萃分析显示，使用噻嗪类利尿剂与降低髋部骨折风险有关（152）。虽然没有可用的随机安慰剂对照试验，但对抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）的二次分析显示，与赖诺普利或氨氯地平相比，氯噻酮12.5mg至25mg/d的患者中髋关节和盆腔骨折风险降低（153）。
噻嗪类利尿剂的使用可能与低钾血症有关，低钾血症可能诱发枸橼酸尿，因此通常需要补充钾。柠檬酸钾优于氯化钾，因为它能够增加尿柠檬酸盐和pH值并进一步降低尿钙 *** （154）。也可考虑将噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂（例如阿米洛利）联合使用。
总之，噻嗪类利尿剂推荐用于复发 *** 钙结石伴或不伴高钙尿症的患者（27）。
碱治疗：
枸橼酸钾治疗可增加尿pH值和尿柠檬酸盐，降低尿钙，并降低相对于草酸钙的尿过饱和度（155）。几项安慰剂对照随机试验表明，枸橼酸钾和柠檬酸钾镁治疗可减少伴或不伴低枸橼酸尿症的钙结石形成物的复发 *** 结石事件（156-158）。
柠檬酸钾治疗也可以预防骨质流失。枸橼酸钾治疗增加了特发 *** 钙结石形成者脊柱的BMD（159），并且在没有骨质疏松症的健康老年男 *** 和绝经后妇女中增加了脊柱，股骨颈和全髋关节的BMD（160）。
枸橼酸钾改善BMD的拟议机制包括全身碱化，成骨细胞活 *** 增加，骨转换标志物显示的破骨活 *** 降低，以及由尿钙 *** 减少产生的正钙平衡（21，160，161）。
目前，对于伴有和不伴有低枸橼酸尿症的复发 *** 钙结石患者，推荐使用柠檬酸钾治疗（27）。
黄嘌呤氧化酶 *** ：别嘌呤醇和非布索坦：
只有一项关于别嘌呤醇预防钙肾结石的随机安慰剂对照试验已发表。在这项研究中，用别嘌呤醇100mg TID治疗的具有高尿酸尿症和正半乳酸钙的草酸钙结石形成物的结石事件发生率低于安慰剂治疗24个月（162）。别嘌呤醇推荐用于复发 *** 草酸钙结石伴高尿酸尿症和常小球菌尿症患者（27）。
一项随机对照试验对非布索坦进行了研究，比较了非布索坦 80mg 每日与别嘌呤醇 300mg 每日或安慰剂对钙结石形成剂（草酸钙和/或磷酸钙）与高尿酸尿症和正血尿症 6 个月期间预防结石的效果（163）。与别嘌呤醇或安慰剂相比，非布索坦导致尿尿酸减少更多，但结石大小的百分比变化与别嘌呤醇或安慰剂相似。这项研究没有能力检测三组中石头事件的差异。目前，没有足够的证据支持在高尿酸 *** *** 钙结石患者中常规使用非布索坦预防结石，但别嘌呤醇不耐受者除外（29）。
吡哆醇：
吡哆醇（维生素B6）补充剂有助于具有特定突变的原发 *** 高草酸尿症1型（PH1），即Gly170Arg，Phe152Ile和Ile244Thr。对于疑似原发 *** 高草酸尿症患者，可尝试吡哆醇试验 3 个月，起始剂量为 5 mg/kg 体重/天，更大剂量为 20 mg/kg 体重/天。对治疗的反应被定义为尿草酸盐比基线减少30%以上（123）。
尿酸结石
尿酸结石通常占所分析的所有结石的10%左右，尽管近年来它们的患病率显着增加，与糖尿病和肥胖症流行（1 *** ，165）同时。在一系列2，4 *** 例结石中，尿酸结石的比例在2型糖尿病患者中为35.7%，在非2型糖尿病患者中为11.3%（166）。相反，尿酸患者中2型糖尿病患者的比例显着高于钙结石形成者的比例（27.8 vs 6.9%）（166）。事实上，一些流行病学和代谢研究已经报道了尿酸结石病与代谢综合征的各种特征的关联，包括肥胖，2型糖尿病，高血压，血脂异常，高血糖，肝脂肪变 *** 和更大的内脏肥胖（167）。
发病机制和危险因素
与尿酸肾结石发展有关的三个主要因素是低尿pH值，高尿酸尿和低尿量（表17）（168）。其中，低尿pH值是尿酸肾结石的主要决定因素，因为酸 *** 尿液有利于尿酸盐的质子化，形成相对不溶的尿酸，在这种过度酸 *** 的尿环境中沉淀。事实上，尿液pH值从6.0下降到5.0会使尿尿酸浓度增加六倍，而尿酸盐产生增加的状态通常会使尿酸盐 *** 增加两倍。因此，尿酸结石的形成更多地由pH值决定，而不是由尿量或尿尿酸浓度决定。低尿pH值可能是由于过量摄入动物蛋白（81），胃肠道碱 *** 丢失（由于慢 *** 腹泻或泻 *** 滥用），或者可能是在肥胖，2型糖尿病和/或代谢综合征患者中经常观察到的特发 *** （1 *** ，168）。人类代谢研究已经确定，尿酸肾结石中酸 *** 尿尿的两个罪魁祸首是尿酸 *** 肾结石中更大的酸 *** 和减少的尿液缓冲（169）。尿酸肾结石患者较少见高尿尿症，可能由遗传 *** 和/或获得 *** 疾病引起（表 16 和 17）。最后，由于肾外液体丢失导致的尿量低导致尿饱和度相对于尿酸增加，导致结石形成。
表 17.
与尿酸肾结石相关的危险因素和病因
| 泌尿危险因素 | 异常类型 | 病因 |
|---|---|---|
| 低尿酸碱度 | 遗传 *** 疾病 | 遗传 *** 尿酸结石（未知遗传异常） |
| 获得 *** 条件 | 代谢综合征、肥胖、糖尿病、CKD、动物蛋白摄入量高、胃肠道碱 *** 丢失 | |
| *** 物 | 泻 *** | |
| 高尿症 | 遗传 *** 疾病 | 尿酸代谢紊乱（例如莱施-尼汉）; 尿酸 *** 障碍（例如肾 *** 低尿酸血症）; 糖原贮积障碍1A型（葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症） |
| 获得 *** 条件 | 痛风、骨髓增殖 *** 疾病、溶血 *** 疾病、高嘌呤摄入量 | |
| *** 物 | 排尿酸 *** 物：氯沙坦、丙磺舒、苯溴马龙 | |
| 尿量少 | 获得 *** 条件 | 慢 *** 腹泻、出汗过多、液体摄入少 |
| *** 物 | 泻 *** |
管理
由于尿酸结石的形成更多地取决于尿液的pH值，而不是尿量或尿尿酸浓度，因此治疗的基石是尿液碱化。
生活方式的改变
饮食 *** 动物蛋白的摄入有助于减少质子源的摄入，从而减少酸尿并有助于尿碱化。同时，动物蛋白 *** 还通过减少嘌呤摄入量来降低尿酸 *** 。相反，大量摄入富含碱的水果和蔬菜有助于提高尿液pH值。最后，较高的液体摄入量通常有助于提高尿量，而摄入某些果汁（如橙汁）会增加尿液pH值（以及伴随尿量的增加）。尽管如此，人们应该谨慎对待患有糖尿病前期或明显糖尿病的尿酸结石剂中的果汁所赋予的糖负荷。
*** 物治疗
尿酸结石的 *** 物溶解治疗与碱治疗（柠檬酸钾，将 24 小时尿液 pH 值提高到 6.0 至 6.5）是尿酸管理的基石。碱治疗是大多数尿酸结石形成者的良好耐受 *** ，并有效地溶解结石，可能避免泌尿外科干预的发病率（170，171）。对于不能耐受枸橼酸钾的患者，替代 *** 碱 *** 治疗方案包括碳酸氢钠和碳酸氢钾。偶尔，在高尿酸尿症患者中，黄嘌呤氧化酶 *** （别嘌呤醇或非布索坦）被添加到柠檬酸钾中，这些患者在碱治疗后尿酸结石会复发。最近的一项研究表明，噻唑烷二酮吡格列酮可能有助于提高尿酸结石形成剂的尿液pH值（172），尽管需要考虑这种 *** 物的风险/获益比。
胱氨酸结石
发病机制和危险因素
胱氨酸约占 *** 患者结石的1-2%，但占儿科患者结石的5-8%。胱氨酸结石是由编码肾小管转运蛋白的基因失活突变引起的，这些转运蛋白重吸收氨基酸半胱氨酸（173）。二元氨基酸半胱氨酸的两个分子的络合导致胱氨酸的形成，胱氨酸相对不溶。胱氨酸通常以少量出现在尿液中，不足以引起过饱和，结晶尿或结石形成。由于肾半胱氨酸重吸收 *** ，胱氨酸尿患者尿液胱氨酸 *** 增加 10 倍以上（以及其他二元氨基酸赖氨酸、鸟氨酸和精氨酸的 *** 量更大）。结果，超过胱氨酸在尿液中的溶解度极限（ *** mg / L）。纯合子遗传导致更严重的表型，而杂合子遗传与氨基酸 *** 的可变增加和胱氨酸尿的中间增加有关。胱氨酸结石早在生命的之一个十年就在上尿路形成，并且往往是大的，鹿角形的，双侧的和高度复发的（173）。结石形成可能表现为梗阻、感染、血尿和肾衰竭。胱氨酸结石在标准腹部X光片上可见，因为半胱氨酸的硫成分相对密度（表6）。
管理
胱氨酸尿的治疗目标是减少胱氨酸 *** 和增加尿胱氨酸溶解度（173，174）。这是通过生活方式改变和 *** 物干预的组合来实现的。
生活方式的改变
在一些患者中，每天3-4升的大量尿量可能有效降低胱氨酸浓度和减少结石复发，尽管这在儿童甚至 *** 患者中很难建立。膳食蛋白质 *** 在约1 g蛋白质/kg体重/天可减少半胱氨酸的摄入量，并可能导致胱氨酸合成的小幅下降（175），尽管在成长中的儿童和青少年应避免这种情况。低钠摄入量也有助于减少胱氨酸 *** （176）。
*** 物治疗
当液体和饮食治疗失败时， *** 物治疗可能是有效的。7.0-7.5范围内的碱 *** pH值会降低胱氨酸溶解度，可以通过添加碱 *** 疗法如柠檬酸钾来实现（177）。硫普罗宁（硫脲?）和D-青霉胺通过防止半胱氨酸 - 半胱氨酸络合和形成更易溶的硫醇 - 半胱氨酸二硫化物来减少尿液中胱氨酸的形成，这些二硫化物更容易在尿液中 *** 。然而，这两种 *** 物都有潜在的严重副作用（蛋白尿，异常LFT等），因此它们不用作一线治疗（174）。
鸟粪石（感染）结石
发病机制和危险因素
鸟粪石（磷酸镁铵）结石仅在产生脲酶的细菌存在下形成。可能填充尿路的常见产生脲酶的细菌是变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌和肠球菌。脲酶介导的尿素 *** 和铵的生成导致碱 *** 尿。尿液 pH 值高于 7.0 通常与低于 10 mEq/天的极低尿铵水平有关。然而，尿铵 *** 量超过 30 mEq/天，24 小时尿液 pH 值> 7.0，几乎可以诊断为鸟粪石结石。结石的其他成分可能包括碳酸钙和刷石（磷酸钙），它们在非常碱 *** 的尿液中形成晶体。形成鸟粪石结石的患者不会自发排出，而是出血、梗阻和肾功能下降的风险很高。一些感染 *** 结石始于草酸钙结石，感染了产生脲酶的细菌。感染可能扩散到对侧肾。
管理
由于50%的患者未经治疗的鹿角结石需要肾切除术，因此需要确定 *** 治疗（178）。感染结石的生长及其对肾组织的进行 *** 损伤可能受到冲击波碎石术和经皮肾镜取石术（PCNL）的 *** ;然而，鸟粪石结石的确定 *** 治疗 *** 是手术切除。扩展抗生素治疗已被证明在根除感染方面无效，并且不能完全去除结石中最小的颗粒（178）。PCNL治疗后进行仔细随访和 *** 物治疗可更大限度地减少结石复发并维持大多数患者的肾功能（179）。术前较大的结石负荷、术后残留结石以及存在躯体共病是结石复发或残余结石相关事件的 *** 危险因素（179）。乙酰异羟肟酸抑制细菌产生的脲酶，并已被证明可有效根除鸟粪石结石的慢 *** 染（180）。然而，该 *** 物的使用受到 *** ，因为它与潜在的严重副作用有关，例如溶血 *** 贫血和静脉血栓栓塞 *** 疾病。
结论总之，尿路结石很常见、病态且高度复发。肾结石形成的病理生理学是多种多样的，包括遗传和环境因素的组合。几种内分泌疾病会增加结石形成的风险。肾结石患者的代谢评估有助于确定潜在的病因，并为建立预防 *** 方式和/或 *** 物措施来降低结石复发风险提供了机会。
